贫困疾患少年儿童医疗救助申请审批表.DOC

附件4 湖南省“手拉手”贫困疾患少年儿童医疗救助申请审批表 市（州） 县（市、区） （正面） 患儿基本信息 姓名 　 性别 　 出生 年月 　 身份证号 　 医保证编号 　 家庭住址 市（州） 县（市） 乡镇（街道） 村（社区） 组（栋） 监护人姓名 　 相互关系 　 联系电话 　 银行账户 　 开户行 　 银行卡号 　 患病种类及治疗情况 　 治疗医院 　 已用医疗费用 （元） 医保报销费用 （元） 其他救助、补助、捐赠费用 （元） 个人承担费用 （元） 是否上学 　 所在学校名称 　 学校地址 　 少先队大队辅导员 　 联系电话 　 申请救助理由 家庭情况、患儿病情、治疗结果、费用情况： 申请人（监护人）签字： 村（社区）党支部书记或团支部书记签字： 公章 年 月 日 所在乡镇（街道）团委审查意见 　 乡镇（街道）团委书记签字： 乡镇（街