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做好病案首页数据质量的环节控制 370?医学信息2002年6月第15眷第6lib开发应用经验交流? 做好病案首页数据质量的环节控制 毛琦敏张建玲 南京军区南京总医院信息科(210002) 摘要”军字一号”工程实施以后，我院病案首页数据出现了不完整，不准确等问题，通 过在住院处，临床科室，病案室， 统计室多个环节安装核查程序?实时核查并及时纠错,使病案首页数据质量得到了 人幅度的提高. 关键词病案首页数据质量 1引言 病案白页是病人住院期问主要医疗数据的汇总,它反映 「病人住院期间的病人自然信息，医疗质量，费用信息，编 码信息，它为病人案检索，医疗统计提供了最基础的数据， 依据病案首页的数据可牛成许多医疗数据质量指标?因此如 何收集，管理好病案首页中的数据，提高病案酋页的数据质 量，是医疗管理中的热点和难点作.其意义相当重大，它 对医院质垃建设，领导决策，对外服务都具有十分重要的价 值. ”军字一号”工程实施前，我院病案页是手工填写，实 施”军字一，号“后病案首页的数据采集发生「根本的变化，病 案首页数据在各个发生点采集，由住院处，临床科室，病案 室，统计室多个环节共同完成病案首页数据的录入,凶此只 有保证各个环节的数据质量，最后进行终末质量控制，才能 有高质量的病案首页. 2存在的问题 病人案首页数据质量基本要求:一是信息完整性.不允 许空项，缺项;—二是信息的准确性，填写数据必须符合真实 情况，准确无误;三是按照信息标准规范填写;四是数据的 吋效性，按时填写，保证信息的及吋性，”军字一一号”工程 实施后，由于要经过多个釆集点，因此病案首页信息质量缺 陷较大，从数据质量缺陷的表现形式看,主要以数据不完整， 不准确为二E,具体表现形式有： 2」录入错误由于各环节输入，因此一?份病案首页要经 过多人的录人才能完成,由于有些人对首页的意义和填写要 求了解，忽视了首页录入，造成录人出现大量的数据错误. 22.项目残缺许多项目没有填人，如治疗结果，损伤中毒 外部原因，手术并发症，医院感染，病理诊断,死亡原因等. 2,3选择不当对有些字段概念不清,标准意识不强，如脑 出血,高血压III期这…诊断被填写成高血压III期，脑出血. 实施初期?由于没有采用环节控制的方法，此当病人 院后，病案归档到病案室，病案室人员发现问题后，只好 疲于大量拾遗补漏工作，才能使病案首页符合规范，由于病 案室人手少，院人数多，因此，病案首页屮大量的数据错 误得不到改正，致使首页存在的问题得不到有效纠正. 3加强环节控制提高病案首页数据质量 针对以上问题，我院通过向兄弟单位请教，学习采取了 以下方法来提高病案苜页质量. 31加强对医务人员操作人员的培训在全院人会上时病 案首页的重要性?输入要求进行讲课，为规范填写首页打好 基础. 3.2各环节安装核查程序病案首页内容可分为自然信 息，医疗信息，费用信息，编码信息四部分，共有186个字 段，核查程序对这些字段可以进行非空核查，提示核查，逻 辑关系核查，逻辑关系非空核查，实吋提供错误信息?核查 程序可核查39种错误项目，常出现的错误项目有:各项费用 之和不等于总费用,住院天数不等于出院日期减人院日期， 病人在职情况未录人，车队病人邮政编码未录人，军队病人 未录人隶属大单位情况，门诊诊断的第一诊断编码未录入， 病人费用合计未录人，门诊诊断与出院诊断符合情况未录人 等.根据各环节的不同分布我们肘住院登记处，临床科室的 医生T忤站，住院收费处，病案室,统计室都安装r核查程 序?进行数据的实时核查?从而提高了病案首页的质量. 321住院登记处主要输人病人的自然信息和人院初步情 况，如姓名，年龄，身份，人院方式，门诊，人院14期，人 院科室等，在此安装”住院卡片核查”程序，查岀错误信息 后,用”身份登记子系统”和”住院登记子系统“进行补充 录人和修改，确保数据信息的相关项目在重新核查后无错误 信息. 3.2.2病案首页中大量信息是医牛在医牛工作站中填人， 如住院诊断，治疗及符合情况等，并且首页在医生?T作站打 印,凶此在每个医生工作站安装了”临床医生首页录入项目 核查”程序，查出错误信息后.采用”医生工作站系统“进 行补充录人和修改，没有错误时再打印病案首页. 3.2.3病案室主要完成病案苗?页的编目，安装”病案编目项 目核查”，核查结束后可根据核查结果的错误提示，用病案首 页编目程序修改错误. 3.3加强终末质量管理病人出院后，统计室使用首页数 据核查程序对病案首页进行全面核查,各个环节的信息再一 次得到核查,针对错误信息采用”病案首页数据修改程序”修 改和补录，使病案首页数据的错误率下降，有效的提高r数 据质量. 3.4抽查病案首页质量,进行讲评机关抽查病案质量，进 行讲评，对反复发生的环节，科室和个人实施必要的惩罚?以 ?