课件：可逆性后部白质脑病综合征().ppt

* 可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)reversible posterior leukoencephalopathy syndrome? 病例报告 一位56岁的女性患者持续性头痛10天，到急诊就诊。4个月前诊断为结肠腺癌浸润性转移（网膜和肝脏），行乙状结肠切除术，并给予药物化疗（伊立替康、5-氟尿嘧啶及甲酚四氢叶酸）。入院前3周，给予红细胞生成素治疗贫血。 入院时患者主诉持续性枕部疼痛，起初的头痛与第二次给予红细胞生成素相关，第三次给予红细胞生成素头痛加重。血压和神经系统评价均正常。增强颅脑CT显示枕叶脑室旁梗塞。  病例报告 入院后第5天，患者意识错乱且诉双眼模糊及剧烈头痛，血压升至165/85 mmHg，神经系统检查无定位体征。头核磁显示双侧枕叶广泛地皮层下白质异常信号且小脑轻度受累。 治疗：停止红细胞生成素，控制血压，口服尼莫地平。10天后，患者症状完全消失，复查头核磁枕叶异常信号基本完全消失。 如何诊断？ 病例报告 治疗后10天复查 a：核磁Flair像 b：核磁T2像 概 况 Hinchey等1996年首先报道的。以其病变部位和可逆性的特点来命名的。 一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区。 经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症。 核磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿的特点，有助干RPLS的正确诊断。 概 况 Hinchey等首先提出RPLS的概念，此后曾被命名为高血压白质脑病、高灌注白质脑病、后部可逆性脑白质病、顶枕叶脑病或大脑后部可逆性水肿综合征等。 Hinchey等首次报道了15例病人，其中7例接受免疫抑制治疗，1例接受黑色素瘤化疗，3例子痫,4例高血压脑病。大部分病例有血压急性增高表现，3例血压正常。 病因和发病机制 最常见的病因是高血压脑病，尤其易发生在高血压性肾功能衰竭的患者（如尿毒症），妊娠或产褥期有惊厥发作者次之。 发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞毒性药物（如环孢毒素 A、他克莫司/ FK-506、 α-干扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成素）及药物戒断(特别是可乐宁)有关。 近年来发生在胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统异常的病例报道。 《新英格兰医学杂志》发表了两封来信和Genentech公司的答复，来信报告了2例癌症病人在用贝伐单抗后出现了RPLS。（N Engl J Med 2006，354：980）如病人出现可逆性后脑白质病综合征（RPLS）应停用贝伐单抗（bevacizumab，vastin），后者是一种抑制血管内皮细胞生长因子（VEGF）的单克隆抗体。 美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了1例59岁转移肾细胞癌女性患者，接受贝伐单抗2周1次静滴，共7次。治疗期间病人的血压始终保持在100/70mmHg左右。静滴最后一次贝伐单抗8天后病人急诊，表现严重嗜睡，体检基本正常，血压168/88 mm Hg。神经系统检查发现皮质盲和病理反射。脑MRI扫描显示有非强化性广泛脑白质病，病人1个多月前的MRI是正常的。尽管有轻度出血性卒中，但病人迅速恢复。Glusker说，至少有82例与化疗及免疫抑制治疗有关的RPLS文献报告。贝伐单抗的半衰期为20天，因此Glusker等认为，该病人的RPLS与贝伐单抗有关。他们推测这可能与VEGF抑制剂对血脑屏障的作用有关。 在另一封信中，美国威斯康星医学院Ozcan等报告，1例52岁高血压和转移直肠腺癌女患者，已用3个周期化疗（氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂）。用第1剂贝伐单抗（与第4个周期化疗同时应用）后16小时出现急性双眼视力丧失、头痛和意识模糊，血压172 /100 mmHg。病人的临床表现和影像学检查结果完全符合RPLS。Ozcan说，含贝伐单抗的联合化疗可使16%的病人出现3级高血压，其可能继发于血管痉挛。Ozcan等推测，贝伐单抗可导致血管痉挛，后者和高血压导致该病人发生RPLS。经停用贝伐单抗和严格控制血压，病人视力很快恢复。 可逆性后部白质脑病MRI表现相似的急性间歇性卟啉病 图1A. 轴位T2像见双侧皮层、皮层下高信号病灶。 图2. 入院后第26天，复查脑部MRI发现原先的病灶完全消失。 Kupferschmidt等推测：急性间歇性卟啉病急性发作时，亚铁血红素严重缺乏，可能会导致脑内一氧化氮生成减少，从而造成高血压、脑血管痉挛收缩