护理文件书写存在问题与对策.ppt

1、体温单满页应及时打印 2、医嘱应及时打印签字 * * 书写原则 符合《病历书写基本规范》要求。 记录内容应及时、准确、客观、真实、完整； 字迹工整、清楚，表述准确，简明扼要，重点 突出，语句通顺，标点正确。 使用规范术语，不用缩略语、俗语 、习惯语。 使用法定单位 * 护理记录相关知识 症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 体征：是患者的体表和内部结构发生可察觉改变，如黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。 主观资料：是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断。 客观资料：是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱等资料。 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 * 护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观记录。 分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一、护理记录的概念 * 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 二、一般患者护理记录书写规范 * 一般患者护理记录书写要求 应记录患者的姓名、科别、住院号、床位号、页码、日期和时间、主要疾病诊断、病情观察情况、护理措施和效果、护士签全名。全部用蓝墨水笔书写。病情栏内内容应顶格写。 * 一般患者护理记录书写要求 二级、三级护理患者每周至少记录 1-2次；病情变化及时记录。 * 患者术前准备至少应有一次记录；术后当日至术后第三日应每班记录一次（交班前记录）。病情平稳后每周记录1～2次。 以上护理记录凡涉及时间均应精确至分钟。 应用危重护理记录单的患者，不需再记录一般患者护理记录单。两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明。 一般患者护理记录书写要求 * ①患者的主诉，入院的具体时间及方式； ②入院时的体温、脉搏、呼吸、血压，症状、阳性体征及心理状态； ③辅助检查中的重要阳性结果； ④级别护理； ⑤主要用药及护理措施； ⑥饮食、休息活动及特殊指导等。 一般患者护理记录书写程序 首次书写程序 * ①记录时的体温、脉搏、呼吸、血压，患者主诉的症状，阳性体征； ②护理措施及效果评价； ③需要说明的特殊情况； ④医疗诊断明确时的记录； ⑤级别护理更改记录等。 每周1-2次护理记录书写程序 一般患者护理记录书写要求 * 出院护理记录书写程序 ①患者主诉的症状，阳性体征； ②对护理措施的效果评价； ③出院指导的具体内容： ④如药物、休息活动、饮食及随诊时间等。 一般患者护理记录书写程序 * 四、危重患者护理记录书写规范 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 * 危重患者护理记录单内容包括患者姓名、性别、科别、床号、页码、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果，护士签全名等。记录时间应具体到分钟。 危重患者护理记录书写要求 * 危重患者护理记录书写要求 用蓝墨水笔填写眉栏各项，疾病诊断只填写 主要诊断。病情栏内内容顶格书写。 根据医嘱要求和相关专科内容，在病情 栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措 施和患者对治疗的反应。每班至少记录1次（交班前记录），病情变化及时记录或遵医嘱记录。特殊情况接班后要记录。 * 危重患者护理记录书写要求 详细记录入液量名称、方式和实际入液量，　包括药物、血、饮食等。 详细记录出液量在出量栏内，包括大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情栏内。 日间用蓝墨水笔书写，夜间用红墨水笔书写。 * 危重患者护理记录书写要求 当天上午7:00 至次日上午7:00 为24小时出入量总结时间。 24小时出入量由夜班护士在7:00用红墨水笔汇总。填入所划两条红线之间，未满24小时要具体写明时数，如“16小时出入量总结”。 * 危重患者护理记录书写要求 应用危重护理记录单的患者，不需再 记录一般患者护理记录单，两种护理 记录单交换使用时，起止时间均要有 文字说明。 * ①患者主诉，入院的具体时间及方式； ②入院时的体温、脉搏、呼吸、血压，症状、阳性体征，皮肤及口腔情况，生活自理程度，心理状态； ③辅助检查中的重要阳性结果； ④级别护理； ⑤特殊用药的名称、用量及护理措施； ⑥饮食、休息、活动指导; ⑦重要告知等。 危重患者护理记录书写程序 首次书写程序 * 过程记录书写程序 ①生命体征，患者主诉的症状，体征； ②重要治疗、护理措施及特殊用药情况； ③出入液量的名称、方式； ④重要检查及结果； ⑤对护理措施的效果评价； ⑥级别护理更改等。 危重患者护理记录书