根因分析精选课件.ppt

上述分析错在何处？ 找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？ .... 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因 1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。? ?A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？? ?B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？ 坚持 5Why的精髓： 简单来说，就是 多问几次为什么？ 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因. 坚持 鱼骨图分析方法 鱼骨图的定义: 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图” 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图” 头脑风暴法(Brain Storming—BS):一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车 坚持 鱼骨图分析方法 鱼骨图的三种类型 各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。 鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写 整理问题型 原因型 对策型 鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写 坚持 召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法 测量 6M 方法 物料 机械 人力 环境 Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother-nature 鱼骨图分析方法 坚持 鱼骨图的绘制 问 题 材料因素 机器设备因素 人员因素 中间原因 测量因素 环境因素 方法因素 １ ２ 主 骨 ３ ４ 大 骨 中 骨 特 性 制图日期及制图人 2010年11月25日 ***、***、*** 名称 「……」的鱼骨图 5 小 骨 6 主要因 坚持 * 坚持 1、对于严重异常事件，组织一个小组，事件发生流程中的一线人员 ，审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人，最好不超过十个人，成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧，组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关专业知识并能主导团队运作），对于轻微之异常事件，可考虑由单一个人进行，如护士长或质量管理人员 2、事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。 3、首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。 做错什么事，造成什么结果，不是直接放在“为什么会发生” 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因 Abnormal Occurrence不正常现象 (cause/effect relationship)原因/影响关系 Root Cause Direct Cause Cause 根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图 坚持 坚持 问题表象 直接原因 (中间原因) 根本原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY 冰山一角 坚持 概念 根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生 坚持 起源于美国海军核部门。经过30年的发展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 坚持 RCA的主要目标 是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况，?