胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点.docVIP

胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点 陈仲强 北京大学第三医院骨科 100083 ? 胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化（ OLF ）有关，其次为胸椎间盘突 出、后纵韧带骨化（ OPLL ），等。尽管早在 1911 年 Teacher 通过尸检证实胸椎间盘突出可以 引起脊髓损害， 1912 年 Le Double 发现胸椎 OLF 现象，但是长期以来该病不为人们所知而被认 为罕见，并在很长一段时间把 OLF 描述为椎板肥厚或双椎板结构。近二十余年来，随着影像 诊断技术的提高和对该病认识的不断深入，发现胸椎管狭窄症并不少见，有学者通过尸检研 究发现 42.9% 的受检者存在有 OLF 、影像学研究发现有 5% 的人存在有 OLF ，虽然其中只有很小 一部分患者产生脊髓压迫的临床症状，但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作，致瘫 率高，而临床诊断困难，手术治疗风险大，因而必须予以高度重视。 一、 胸脊柱解剖特征与意义： 1. 正常胸脊柱有 20 ° -40 °生理性后凸，胸廓的保护和胸椎关节突结构特点使得胸椎的 活动较小，但是在与活动度较大的颈椎和腰椎交界部则形成了应力集中点，容易发生损伤而 导致椎间盘病变或 OLF 。北医三院的研究发现 70% 以上的胸椎间盘突出发生在胸腰段； 45% 的 O LF 位于下胸椎、 32% 的 OLF 位于上胸椎。 2. 脊髓在胸脊柱生理后凸状态下略微贴附于椎管前壁，在其他因素导致的后凸状态下 ，就更为接近椎管前壁。这一特点决定了对来自胸椎前方的压迫不能够像在颈椎一样通过切 除椎板或椎板成形术使脊髓向后漂移而达到理想的解除脊髓压迫的效果。 3. 胸脊髓 4-10 髓节为血液供应薄弱区，负责脊髓血液供给的血管主要为椎体节段血管分 支吻合构成的脊前动脉。因而在行胸椎手术时要避免过多结扎椎体节段血管，同时要保持较 为充分的血容量、避免较长时间的低血压状态，以免胸脊髓供血不全。 4. 胸椎管 1-10 节段为胸脊髓所在位置，胸椎管 10- 腰 1 节段为脊髓腰膨大所在位置，脊 髓腰膨大内含有大量的脊髓前角运动细胞。这一解剖特点决定了上、中胸椎压迫主要表现为 胸脊髓上运动神经元性损害；而下胸椎或胸腰段压迫常常可见脊髓上下运动神经元混合性损 害或广泛性下运动神经元性损害。了解这一特点将有助于比较迅速准确判定病变所在，而进 行正确诊断。 5. 与胸脊髓硬膜囊后面相对应的椎管后壁结构为椎板、黄韧带、关节突内侧的 1 ／ 2 。而 位于关节突内侧部分的黄韧带或关节囊是 OLF 最好发的部位，因而对 OLF 的外科治疗应该切除 上述所有结构的椎管后壁，而不能只按通常意义的椎板切除或广泛椎板切除概念进行手术。 二、 胸椎管狭窄症的临床表现和诊断 症状和体征：各种原因导致的胸椎管狭窄症都是表现为胸脊髓或神经根受累的相应的症 状和体征，相互间并无显著区别。有文献报告疼痛是胸椎间盘突出症最常见的症状和体征。 胸椎 OLF 和 OPLL 是由于韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病，因而疼痛症状不 突出。大多数胸椎管狭窄症患者年龄在 40 岁以上；隐匿起病，逐渐加重；早期仅感觉行走一 段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走，我们称之为脊髓源 性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行 有显著不同。随病情进展，出现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便困 难、尿潴留或失禁，性功能障碍，等。临床查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现 ，即躯干、下肢感觉障碍；下肢肌力减弱，肌张力升高；膝、跟腱反射抗进；病理征阳性； 等。但当病变位于胸腰段时，则可能表现为以下运动神经元性损害为主的征相，即广泛下肢 肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失，病理征不能引出；或者同时存在有脊髓 上下运动神经元性损害的特征，如又有肌张力下降，又有病理征阳性等。我们曾统计一组 72 例胸椎 OLF 的神经损害特点，发现为上运动神经元损害的占 87.5% ，下运动神经元损害的占 12 .5% ，合并神经根性损害的占 9.7% 。了解胸椎管狭窄症的上述特征，详细询问病史和查体， 对于准确判定病变部位和应用影像学检查、正确诊断至关重要。 影像学检查：（ 1 ）胸椎 X 线平片，由于复杂的胸椎结构，仅能发现不到 50% 的 OLF 或 OPLL 病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。如发现有椎体楔形改变或 Scheuerman n 病，则有可能有椎间盘突出；发现有 D