抗血小板药物在NSTE.PPT

三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用 血栓形成心脑血管事件共同发病土壤 急性冠脉综合症 (ACS) ST段抬高ACS — ST段抬高AMI 非ST段抬高ACS — 非ST段抬高AMI 不稳定心绞痛 在过去的20年里，抗血小板药物在NSTE- ACS治疗中的重要作用已经得到充分证实。 抗血小板药物主要有三类： 阿司匹林 噻吩吡啶类 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/IIIa受体拮抗剂 　　抗血小板药物分类及作用机理 ESC、ACC/AHA、中国指南均建议： 在所有NSTE-ACS病人的治疗中采用二联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。 阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况 阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–— 中国专家共识 非ST段抬高的ACS 不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。 阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。 氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议服用9－12月； 介入治疗必要时应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。 对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。 GPⅡb/IIIa受体抑制剂对NSTE-ACS二联治疗结果荟萃分析证实： 死亡和心梗发生率在30天的时候明显降低 （OR0.91 95%CI 0.84-0.98） 显著的危险降低见于小分子量的替罗非班 和依替巴肽（而不是阿昔单抗） 受益的人群为肌钙蛋白升高的患者、进行 PCI的患者和糖尿病患者 ACS 者联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂可降低死亡风险 NSTE-ACS患者三联抗血小板治疗的合理性 临床和生物学的研究结果说明: 在双重抗血小板治疗之上再给予GPⅡb/IIIa 受体抑制剂可以获得额外的抗血小板活性抑制。 Steinhubl等的研究 对500名接受PCI并在二联抗血小板药基础上加用GPⅡb/IIIa受体抑制剂的患者主要临床事件（MACE — 死亡、 MI、TVR） 进行评估。 血小板抑制水平由Ultegra 快速血小板功能测定法来测量。 结果显示：血小板抑制水平与MACE发生率相关，血小板功能被抑制﹥90%的患者在24小时MACE发生率最低（2%）。 TOPSTAR试验 96名稳定的冠状动脉疾病患者进行了PCI和支架植入，在介入的前一天给予了300mg氯吡格雷和阿司匹林。 这些病人随机应用替罗非班或安慰剂。在给药的0、30min、2h、6h、12h、24h和48h分别留取血液标本进行血小板聚集的测定。 结果：三联抗血小板治疗可导致进一步明显的血小板抑制。 PEACE研究 选择32名NSTE-ACS和肌钙蛋白升高的患者 测定了基线时、给予氯吡格雷后3小时以及加用依替巴肽后12小时的血小板活性 结果发现，除了阿司匹林和氯吡格雷的作用之外，依替巴肽可进一步明显抑制血小板活性。 NSTE-ACS患者三联抗血小板 治疗的临床证据 先前的研究结果 三联优于二联治疗(ADVANCE,TOPSTAR,ESPPIT) 三联不如二联治疗(ISAR-REACT,ISAR-SWEET, EPISTENT) 最近的研究结果 在高危患者三联优于二联治疗(ISAR-REACT II) ADVANCE试验 202例糖尿病的NSTE-ACS病人行PCI，所有的病人接受二联抗血小板治疗。 比较了高弹丸剂量的替罗非班（25ug/kg：3min+0.15ug/kg/min持续24-48小时）与安慰剂。 三联与二联相比，死亡+MI+TVR的发生率显著降低，从31%降至20%（P=0.04）。 TOPSTAR试验 介入治疗患者接受三联与二联抗血小板治疗相比较 介入治疗围术期肌钙蛋白释放率明显减低 9个月时，三联抗血小板治疗组的死亡+MI+TVR的发生率明显降低（2.3%比13%，P﹤0.05） ESPPIT试验 2064名病人接受选择性支架治疗， 之前用阿司匹林并且随机地接受依替巴肽或安慰剂。由手术者决定在一些病人中术前给予了噻吩吡啶。 结果