透析高血压病例分享详解.ppt

临床资料 朱某某，男，60岁，已婚。 大专学历，退休工人。 现病史 2008年体检时发现尿蛋白++，血肌酐约250μmol/l，口服百令胶囊等治疗，于浙一医院就诊并诊断为“慢性肾衰”，未病理检查。 2012年12月因血肌酐持续升高，在浙一医院开始血液透析治疗，透析期间经常血压升高，头痛明显，下机及加服降压药物后可好转； 2014年9月2日开始转入我院进行维持性血液透析 现病史 食欲如常，无胸闷气急，无恶心呕吐，无肢体浮肿， 24小时尿量约1000ml 。 透析间期体重增加2-3kg。 平时血压150/90mmHg左右。 在血液透析后出现血压升高明显，头痛明显，伴恶心心悸，血压最高达：220/110mmHg 既往史 有“高血压病” 史20余年（未系统治疗） 4年前发现血肌酐升高，间断服用降压及保肾药物. 否认糖尿病、心脏病病史； 无肺结核史、病毒性肝炎史，其他传染病史； 无药物及食物过敏史； 无输血史，无中毒史。 个人史及家族史 个人史：无殊 家族史：否认家族中有遗传史，恶性肿瘤或类似疾病发病史 辅助检查：（2016年6月14日 ） 肝功能：丙氨酸氨基转移酶：7.1U/L，白蛋白38g/L 透前肾功能：肌酐：1207.2μmol/L，尿素氮：24.78mmol/L，钾：6.16mmol/L，钠:135.2mmol/L，氯：96.5mmol/L，钙：1.92mmol/L，无机磷：2.71mmol/L； 透后肾功能：肌酐：458.6μmol/L，尿素氮：9.12mmol/L，钾：3.45mmol/L，钠:128.8mmol/L，氯：92.4mmol/L，钙：2.30mmol/L，无机磷：1.04mmol/L 血常规：血红蛋白100g/L。 临床诊断 CKD5期，维持性血液透析，肾性高血压。 透析方案 维持性血液透析每周2次 碳酸氢盐透析，每次4小时，血流量250-280ml/min 低分子肝素2500u抗凝 威高F15透析器 血管通路：AVF。 药物治疗 拜新同（硝苯地平控释片）30mg，口服，每日1次 可乐定片2片口服，每日3次 美托洛尔缓释片47.5mg 口服，每日1次 EPO5000u皮下注射，每周2次. 左卡尼汀1g 静推，每周2次. 病史特点： 1、规律血液透析伴透析高血压3年，加重3月余。同时存在顽固性高血压及透析高血压，暂无其他继发性高血压依据。 2、透析间期血压轻度增高，常于透至2-3h出现高血压升高，伴头痛、恶心、心悸等症状，最高达：220/110mmHg 3、存在透前高钾、左房、左室增大。 合并高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进 治疗经过 干体重调整： 2016年7月19日将患者干体重由53,5kg调整到53.2kg；患者上机到14:50分时血压升高到190/100mmHg，临时予心痛定1片 口服降压，15:50分测血压144/76mmHg 降到52.4kg时，透析时抽筋；回调干体重在52.6kg，透析间期血压140/85mmHg，仍有透析高血压 24小时尿量100ml-150ml 治疗经过 药物调整： 方案1：拜新同：1片 bid，洛丁新 1片 qd（血透当天晨），可乐定片2片 tid 方案2：非洛地平缓释片10mg qd，氯沙坦钾片100mg qd（血透当天晨），哌唑嗪片 1片 qd（下机后或晚上）卡维地洛片10mg bid 治疗经过 透析模式调整： 血液透析+血液透析滤过 透析频率调整： 每周3次 治疗2月，透后血压升高好转 治疗经过 透析处方调整： 1、透析液温度：37.5-38℃ 2、可调钠透析：128-130mol/L 诊疗体会 接近90%的长期透析患者存在高血压，部分为顽固性高血压（包括血透后高血压）。 高血压是心、脑血管事件的重要危险因素之一。 平稳降血压可减少MHD患者心脑血管事件发生率，进而降低死亡率。 透析高血压的常见原因 1、精神紧张，恐惧可能会引起交感神经兴奋性增高，分泌一些激素，有收缩血管的作用，使外周血管收缩，引起血压升高。 2、使用较高钠或钙浓度的透析液，有促进血压升高的作用。 3、透析过程中输注全血、血浆和白蛋白过快，也会使血管内容量增加，导致血压升高。 4、超滤过多、过快，使血管内容量迅速减少，RAAS激活，血浆肾素水平升高，一些收缩血管的因子水平升高，有可能引起高血压。 降压药物的选择 交感活性的过度升高参与了肾性高血压的发生，β受体阻断药是有效的，此类药物可能对糖脂的代谢有影响，常用的有美托洛尔（倍他乐克）、博苏等 α受体阻断药，如特拉唑嗪（高特灵）等，不会增加低血压的危险，可考虑选用。 同时阻断α受体和β受体的复合制剂，可