课件：康复医学科病历书写规范.ppt

功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、 脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。 既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 个人史及家族史：同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素 体格检查—— 一般检查T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。 体格检查——专科检查 脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球-肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动； 3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA评分 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）； 被动关节活动范围（PROM）：跟腱挛缩 肌张力（损伤平面以下，双侧） 双侧腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（改良Barthel指数）； 膀胱容量测定 康复科各专业病历书写规范 实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查 入院诊断病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态） 合并症 骨折及骨关节病康复 骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况（是否手术、何种固定方式）。 骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况， 详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、 无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。 疼痛应注明：①起病情况； ②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）； ④时间（持续性或间歇性发作等）； ⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）； ⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进 行性加重等）。 记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的 相互关系和必要的鉴别诊断资料。 专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部 位等），后由医师检查。望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、 皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。 触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如 畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）； 压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度 和动脉搏动。 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感 觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。 儿童康复 主诉 现病史：病史采集要着重追溯与脑瘫有关的病因。目前普遍认为低出生体重、先天性异常、脑缺氧缺血、核黄疸（胆红素性脑病）是脑瘫的四大病因。因此采集病史应着重采集母孕期、围产期情况，孕期母亲患病史、用药史，是否接触放射线等。 既往史：与现病相同或类似的疾病，急性传染病史、药物及其他过敏史，创伤、手术史 个人史 应从以下四个方面重点描述 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点，出生时体重，出生时情况 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养） 生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙、身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发话单字及短名，如已入学，应询问学习成绩及一般活动情况） 家族史：有无家族性或遗传性疾病史及传染病史；父母年龄、职业、是否近亲结婚；母亲各次分娩情况，孕期健康情况；同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄） 专科检查 肌力 肌张力 关节活动范围 反射和病理征（神经系统评定表） 活动能力：日常生活能力评定量表，脑瘫儿童粗大运动功能测试（CMFM)儿童感觉统合能力发展评定量表 内脏病康复 以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行 描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病 情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写要求。 首次病程记录要求 首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论( 诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助