血液透析中低血糖机制及应急预案.ppt

血液透析低血糖 原 因 临床表现 低血糖时绝大多数病人有饥饿、心悸、头晕、视力模糊、出汗等症状；其脑部症状则可因发病时间的长短及血糖降低的程度不同而表现为意识改变、癫痫、精神症状、甚或偏瘫等；偶有心律失常的表现。 临床表现病理生理 神经组织：低血糖症状主要由于神经组织缺糖引起，与血糖下降速度有直接关系。 下降迅速：交感神经兴奋症状突出（心悸、出汗、手抖等）； 下降慢：交感神经症状不典型或迅速出现中枢神经受抑制表现。 心脏：心律失常 低血糖时心律失常是由于低血糖时能量产生减少，心肌能量供给不足，心脏 的自律性、兴奋性、传导性发生紊乱， 交感神经兴奋性增加，血管活性物质，如儿茶酚胺、去甲肾上腺素、内皮 素等分泌增加，均可促进心律失常的发生 。 低血糖的危害 损害心脑血管以及全身多脏器。 对于中枢神经和脑组织而言，可使大脑皮层、皮层下中枢和下丘脑受损并反射性引起交感神经兴奋，最终导致患者出现意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征减弱等。 低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个重要的危险因素。与正常血糖及高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，它能造成左室收缩功能增加、心率加快，从而使心输出量增加、血压升高，加之血液呈高黏状态，最终可引起或加重心绞痛及心肌梗死，甚至引起猝死。 低血糖还可显著减少玻璃体中葡萄糖水平，加重视网膜缺血性损害，使眼压突然下降，引起动脉破裂出血。 血糖急性下降可使肾血流量降低约22%，肾小球滤过率降低约19%，也增加了慢性肾功能衰竭患者的死亡率。 透析低血糖应急预案 透析低血糖预防 ①透析前了解病人进食情况，尤其是透析前一餐进食情 况，如未进食或进食过少，应在透析1h左右鼓励病人适量进食。应密切注意血压情况，避免由于进餐使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张引起有效循环血量减少而使血压下降。进食太晚加上超率量的增加更易发生低血压。②对于老年病人尤其是糖尿病肾病病人，在血液透析过程中发生低血糖症， 可在透析结束前60 min输注50％葡萄糖而不引起透析后血糖升高，其既可以增加有效血容量，同时又可以补充患者尤其是糖尿病肾病患者透析过程中糖的丢失。③易发生低血糖的患者可持续静点葡萄糖注射液病监测血糖。 透析低血糖预防 含糖透析液：糖尿病患者使用含糖透析液能有效的避免低血糖的发生。常规透析治疗应用含1 g/L葡萄糖的透析液可达到此目的。但是与无糖透析液相比，含糖透析液较易污染，同时其因增加葡萄糖负荷，有可能加重高脂血症。 ??可适当放宽血糖控制标准，血液透析阶段空腹血糖水平控制在8.25~11.1 mmol/L, 餐后2 h控制在11.1~16.5 mmol/L较为安全。 在控制血糖时，必须合理减少胰岛素和降糖药物的用量。对于应用胰岛素治疗的患者，透析当日胰岛素应减量或者上机后进食少量的食物，可避免胰岛素相对过量而发生的低血糖。胰岛素的使用可根据患者的具体情况，采取个体化的治疗原则为妥。??? ①使用外源性胰岛素控制血糖，而肾衰时外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子物质，不可被血透析清除。②肾功衰竭时，肾脏对胰岛素灭活能力受损，而经过透析后机体对胰岛素的反应性增强，所以非糖尿病患者血透析过程中也会出现低血糖。③无糖透析液：葡萄糖分子量小，能自由通过透析器膜，受浓度梯度的影响，血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中，一次治疗（4 h）损失葡萄糖25～30 g,从而导致低血糖的发生 。④血糖利用增多：肾功衰竭时患者体内的中、小分子尿毒素对胰岛素产生拮抗、抑制作用，而血透析清除尿毒素物质后解除了胰岛素的被拮抗和被抑制状态，血糖利用增多，致使血糖降低。⑤葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、腹泻等，血糖降低。 重症 低血糖 呼吸道 吸氧 口服甜食类食物或50%GS40ml 50%GS40ml iv 保持呼吸道通畅 生命体征 监测血糖 心电监护 低血压 补液 抢救车 轻症 停止治疗 心律失常 降低血流速