升主动脉瘤临床路径表单.DOC

二、升主动脉瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为升主动脉瘤(ICD-10:I71.0-I71.2) 行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)（ICD-9-CM-3: 38.4401）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤21天 时间 住院第1-2天 住院第1-3天 （完成术前准备日） 住院第2-4天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和初步治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查、化验单 上级医师查房 完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 住院医师完成上级医师查房记录等 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 心外科二级护理常规 饮食 术前调整心功能 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部X线平片、超声心动图 CT或MRI（酌情） 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影 长期医嘱： 患者基础用药 既往用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 准备明日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术区备皮 术前灌肠 配血 术中特殊用药 其他特殊医嘱 主要护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2-5天 （手术日） 住院第3-6天 （术后第1日） 住院第4-7天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 手术 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 根据病情变化及时完成病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 上级医师查房 住院医师完成病程记录 根据引流量拔除引流管，伤口换药 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： 特级护理常规 留置引流管并记录引流量 生命体征/血液动力学监测 强心利尿药 抗菌药物 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃粘膜保护剂 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术 补液 血管活性药 血常规、生化检查、床旁胸部X线平片、血气分析 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 特级或一级护理，余同前 临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 换药 止痛等对症处理 补液 血管活性药 强心利尿药 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测 长期医嘱： 同前 临时医嘱： 复查血常规、生化检查（必要时） 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理 常规抗凝治疗、抗凝监测 主要护理 工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-8天 （术后第3日） 住院第6-20天 （术后第4日至出院前） 住院第9-21天 （术后第7-16日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 常规抗凝治疗 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药或拆线（必要时） 调整各重要脏器功能 指导抗凝治疗 预防感染（酌情） 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等 重 点 医 嘱 长期医嘱：同前 临时