2类医疗器械全套表格.doc

宝芝林大药房首营企业审批表 填表日期： 企业名称 类别 □器械生产企业 企业地址 □器械经营企业 许可证号 到期期限 执照注册号 注册资金 经营或生产范围 经营方式 拟供应品种 法定代表人 传真 联系人 联系电话 销售人员 身份证号 采购员申请原因 （签字）： 年 月 日 业务部门意见 负责人（签字）： 年 月 日 审核意见 质量管理负责人（签字）： 年 月 日 审批意见 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方 总经理或主管责任人（签字）： 年 月 日 审核表应附资料： 1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件 2、营业执照复印件 3、委托书原件 首营品种审批表 编号： 供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式 医疗器械产品名称 规格 生产企业名称及资质证明 ? ? ? 许可证号： 许可证号： 电话： 医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核 ? 注册证号 ?? 质量标准 ? 装箱规格 ? 有效期 ? 储存条件 ? 采购员意见 负责人签字： 日期： 质检员意见 负责人签字： 日期： 经理审批意