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基层医院慢阻肺治疗与管理 GOLD2017慢阻肺定义 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。 当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，合并慢阻肺 慢阻肺与慢支、肺气肿的关系 慢阻肺与慢支、肺气肿的关系 慢阻肺发病的危险因素 同时引入了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹 炎症是慢阻肺进展的核心机制 目录 CONTENTS 定义和概述 诊断和评估 治疗和管理目标 稳定期治疗 急性加重期治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和 共患疾病 慢阻肺的诊断 慢阻肺的诊断 慢阻肺的综合评估 慢阻肺的肺功能评估 慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级 （支气管扩张剂后FEV1） FEV1/FVC 0.70 GOLD 1 FEV1 ≥80%预计值 GOLD 2 50%≤FEV1 80%预计值 GOLD 3 30%≤FEV1 50%预计值 GOLD 4 FEV1 30%预计值 慢阻肺的症状评估 慢阻肺的急性加重风险评估 采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。 FEV1 50%预计值 急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标 Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138 既往1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次发生急性加重的比例高达80% 慢阻肺的诊断和综合评估 其它评估 目录 CONTENTS 定义和概述 诊断和评估 治疗和管理目标 稳定期治疗 急性加重期治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和 共患疾病 稳定期慢阻肺的管理目标 减轻症状 降低风险 慢阻肺药物治疗的总体观点 GOLD2017报告明确提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。 药物治疗 短效支气管扩张剂作为起始治疗 糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间 抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间 考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物 慢阻肺急性加重的主要治疗目标 减轻当前急性加重的负面影响 预防急性加重再次发生 目录 CONTENTS 定义和概述 诊断和评估 治疗和管理目标 稳定期治疗 急性加重期治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和 共患疾病 慢阻肺主要治疗用药 名 称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型 短效2激动剂 （SABA） 短效抗胆碱能药 （SAMA） 名 称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 现有剂型 副作用 选择性M-R拮抗剂 长效2激动剂 (LABA) 塞托溴胺、格隆溴胺 长效抗胆碱能药 （LAMA） 支气管舒张剂 短效 长效 长效支气管舒张剂 更方便，效果更好 单独用药 联合用药 不同药理机制支气管舒张剂 联合使用能够提高疗效 如何选择？ 名 称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型 吸入型糖皮质激素（ICS） 非特异性抗炎作用 长效2激动剂 (LABA) 联合 沙美特罗/氟替卡松（舒利迭） VS 布地奈德/福莫特罗（信必可） 磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂 茶碱类 常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发作 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:5μg/ml，15μg/m 副作用明显增加 通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能。 目前国内可获得的药物为罗氟司特，常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。 和茶碱不应同时应用 。 慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则 药物治疗选择 遵循个体化治疗原则 慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案 按照分组推荐方案进行初始 治疗 随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗。 B组 对于B 组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能 更好的缓解症状。 C组 LAMA在减少急性发作方面优于LABA，但肺功能和症状改善类似。 升级治疗优先推荐LABA