2018NCCN宫颈癌临床指南解读.ppt

2018NCCN宫颈癌临床指南解读 景德镇市第二人民医院 饶晓静 新版指南主要更新 （1）美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期从第7版更新为第8版。 （2）推荐同步放化疗药物为：顺铂或顺铂＋氟尿嘧啶（5-FU）。 （3）ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者的初始治疗，锥切术后如切缘为不典型增生或癌者建议：再次锥切评估浸润深度，以排除ⅠA2、ⅠB1期。 （4）ⅠB2期及以上宫颈癌选择先行影像学评估者，如发现肿大淋巴结建议按治疗流程进行，不再推荐细针穿刺活检。对于盆腔及主动脉旁淋巴结均阳性者，建议直接延伸野外照射加含顺铂同步化疗加近距离放疗，不再推荐行淋巴结切除。 （5）新增ⅣB期治疗路径：同复发并远处转移宫颈癌。新增角标：局限于锁骨上淋巴结转移的患者可能可以采用根治性治疗。 （6）影像学检查新增：ⅠB1期可考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；对可疑复发转移宫颈癌者均考虑行全身PET-CT检查。 （7）复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案新增：PD-1抑制剂派姆单抗（Pembrolizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亚型。 （8）意外发现的宫颈癌治疗流程做了部分更改。 （9）放疗原则进行了较大的修改。 分期 仍采用FIGO临床分期 淋巴脉管间隙 侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。 分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。 MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。 手术分期尚未引入分期中。 新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。 临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期并不涉及淋巴结状态。 影像学检查原则 除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非有禁忌证 初始检查影像学检查推荐 Ⅰ期 （1）不保留生育功能者： 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； 选择部分患者行MRI增强检查以评估局部病灶范围，特别是ⅠB2期推荐首选MRI检查； ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； ⅠB2期常规行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。 Ⅰ期影像学检查 （2）保留生育功能者： 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； 首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口的距离。不适宜MRI检查者行经阴道超声检查； ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查。 Ⅱ~Ⅳ期 影像学检查 全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况； 盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查； 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。 随访检查影像学检查推荐 Ⅰ期 （1）无生育要求患者：影像学检查的选择应根据临床症状及复发或转移而决定；ⅠB2期患者或术后有高、中危因素需接受辅助放疗及放化疗的患者，治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查。 （2）有生育要求患者：术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后的2~3年间每年1次；若怀疑复发，考虑行全身PET-CT检查；根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。 Ⅱ~Ⅳ期随访检查影像学检查 治疗结束3~6个月后内行全身PET-CT检查（首选）或胸、腹、盆腔CT平扫+增强检查； 治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查； 根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。 可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。 治疗 IA1期：无淋巴脉管间隙浸润 该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结，建议先锥切，有适应证者加宫颈搔刮术（ECC）。锥切切缘至少3 mm阴性［无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变（HSIL）］。 推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。小心操作，以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。 IA1期，无淋巴脉管间隙浸润 不保留生育功能者：锥切切缘阴性并有手术禁忌证，可观察随访，无手术禁忌证者，行筋膜外子宫切除术； 切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2、ⅠB1期。 不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL，行筋膜外全子宫切除， 切缘