孤独症儿童发展评估——评估表.doc

实用标准文案 PAGE 文档 《孤独症儿童发展评估表》 （试行） - 学年 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 康复机构： 中国残疾人联合会康复部 制 河北省自闭症儿童康复救助中心 填写说明 1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。） 2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。 3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。 目 录 1.孤独症儿童发展评估表 1.1孤独症儿童感知觉评估表 1.2孤独症儿童粗大动作评估表 1.3孤独症儿童精细动作评估表 1.4孤独症儿童语言与沟通评估表 1.5孤独症儿童认知评估表 1.6孤独症儿童社会交往评估表 1.7孤独症儿童生活自理评估表 1.8孤独症儿童情绪与行为评估表 2.孤独症儿童发展评估记录表 2.1第一次评估 2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图 2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图 2.1.3孤独症儿童评估结果分析表 2.2第二次评估 2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图 2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图 2.2.3孤独症儿童评估结果分析表 2.3第三次评估 2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图 2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图 2.3.3孤独症儿童评估结果分析表 3.孤独症儿童康复训练效果评估表 3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表 3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表 3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表 3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表 3.5孤独症儿童认知训练效果评估表 3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表 3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表 3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表 4.孤独症儿童康复训练效果折线图 一、孤独症儿童感知觉评估表 评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评 估 员 代号 评估范围 评估项目 评估记录 （P、E、F或X） 参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 视觉 视觉 注视 注视光线刺激 0-6月 2 注视颜色刺激 0-6月 3 视觉 追视 灵活追视 4-6月 ★4 追视飘动物体 6-12月 5 追视快速运动物体 12-18月 ★6 视觉 辨认 辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈） 5-6月 7 辨认自己的影像 12-15月 ★8 辨认常见物品 12-24月 9 辨认1种颜色 16-20月 10 辨认2种颜色 22-26月 11 找出两种不同的颜色 35-38月 12 视觉记忆及重整 指出图形拼块的正确位置 34-39月 13 指出动物拼块的正确位置 34-39月 14 完成物品拼板 45-49月 15 完成动物拼图 45-49月 16 颜色积木配对 45-49月 17 杯下寻物 58-62月 18 视觉 偏好 对图画感兴趣 20-25月 19 表现出使用惯用眼 30-36月 ★20 听觉 听觉反应 母亲叫名有反应 0-6月 21 对突发声作出反应 0-6月 22 听到两侧或身后响声，头会转向声源 3-6月 ★23 听觉注意 注意声音 0-6月 24 专心聆听音叉响声 5-6月 ★25 专心聆听秒表 8-9月 ▲26 听觉辨别 别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应 6-12月 27 聆听响板声及转向声源 7-15月 28 聆听哨子声及转向声源 7-15月 29 聆听摇铃声及转向声源 7-15月 30 分辨声音的长、短、强、弱、块、慢 24-36月 31 分辨生活中和自然界的各种声音 24-36月 32 辨听常见的乐器声 36-48月 33 分辨2种以上的铃声或节奏音 48-60月 ▲34 触觉 触觉反应 对东西碰撞身体时，做出适当的反应 3-6月 ★35 对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月 ★36 对自己的衣物湿了有反应 12-24月 37 触觉辨别 凭触觉配对物品 24-36月 38 凭触觉挑选常见物品 24-36月 39 凭触觉区分轻重 36-48月 40 凭触觉区分干湿 36-48月 41 触摸物体的形状 48-60月 42 触觉记忆 触摸物体按大、小排列 60-72月 43 触摸物体按轻、重排列 60-72月 ★44 味觉 味觉反应 对3种不同味道作出反应 0-12月 45 味觉辨别 分辨