江阴异地就医人员申请表.DOCVIP

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2020-01-22 发布于天津
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江阴异地就医人员申请表.DOC

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江阴市异地就医人员申请表年月日姓名性别年龄社保编号身份证号码人员类别联系电话居住地址邮编原工作单位申请理由定点医疗机构名称医疗等级居住地医疗保险机构意见年月日申报单位意见年月日医保中心意见年月日说明异地定居半年以上的离退休人员和长期个月以上驻外地工作的在职职工有异地暂住证的自由职业者需在当地定点就医的应办理异地定点就医申请经同意后发给异地就医证异地定居的参保人员按照就近就便的原则可选择所当地定点医疗机构并注明等级并经当地医疗保险经办机构盖章确认异地定点就医的医疗费用凭异地就医证门诊病历出院小结转

江阴市异地就医人员申请表年月日姓名性别年龄社保编号身份证号码人员类别联系电话居住地址邮编原工作单位申请理由定点医疗机构名称医疗等级居住地医疗保险机构意见年月日申报单位意见年月日医保中心意见年月日说明 1.异地定居半年以上的离退休人员和长期（6个月以上）驻外地工作的在职职工、有异地暂住证的自由职业者，需在当地定点就医的，应办理异地定点就医申请，经同意后发给《异地就医证》。 2.异地定居的参保人员按照就近就便的原则，