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柳州市城乡居民基本医疗保险外伤异地就医情况表医保编号姓名身份证号码社会保障卡号参保地柳州市市本级市县市区联系电话联系电话就医省市区地区市州县区就诊医疗机构名称科室临床诊断参保人员外伤情况说明外伤时间外伤地点受伤经过本人承诺所述均为事实医疗费用不涉及个人违反交通法规工伤及第三方责任医疗费用无第三方责任人承担以上申报事项及提供的相关材料属实本人被委托人签名年月日社保局医疗待遇科室意见经办人负责人年月日社保局调查科室意见调查人负责人分管领导年月日备注
柳州市城乡居民基本医疗保险外伤异地就医情况表
医保编号
姓名
身份证号码
社会保障卡号
参 保 地
□柳州市市本级 □ 市 县(市/区)
联系电话1
联系电话2
就 医 省(市、区)
地区(市、州)
县(区)
就诊医疗机构名称
科 室
临 床 诊 断
参保人员外伤情况说明(外伤时间、外伤地点、受伤经过): 本人承诺:所述均为事实,医疗费用不涉及个人违反交通法规、工伤及第三方责任;医疗费用无第三方责任人承担;以上申报事项及提供的相关材料属实。 本人(被委托人)签名:
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