郜小兰大叶性肺炎病历.docVIP

科别：内科 住院号：1202 入院志 姓名：王凤琴 籍 贯：甘肃-定西 性别：女 住 址：杏园乡人民镇府 年龄：26岁 入院日期： 2011- 职业：干部 记录日期: 2011 民族：汉族 陈 述 者：本人 婚姻：已婚 可靠程度: 可靠 主 诉：发热、咳嗽，咳痰三天。 现病史：患者于入院前三天受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而发热，在家自测体温达38.2°C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。发热持续二天不退，于昨日起自觉呼吸困难，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑为“感冒”，服白色药片(药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。为求彻底治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退，不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄，大便秘结。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。 个人史：生于、成长于原籍，否认疫区居住史，无毒物接触史。无 第1页 姓名：王凤琴 住院号：1202 重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。 家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T 38°C P 77次/分， R 21次/分 BP 患者青年女性，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，面颊微红,痛苦貌，主动体位，步入病区，问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音, 右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、 第2页 姓名：王凤琴 住院号：1202 肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。 辅助检查： 检验申请单已开出，带报告。 初步诊断： 支气管肺炎 李振忠