课件：危重病人营养支持的合理性和有效性.ppt

* * * * * * PS：2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进 ●在ICU病人群体中，肠鸣音存在与否，是否有排气排便不作为启动EN的条件。 ● 对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有实际意义。 ● 早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。???? 友情提示： ● 指出至少达到50%-65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果，（特别是应用营养免疫型肠内营养制剂） ● 营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响?????? 如EN，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性。[有些病人150-200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、SAP），而有些外科术后病人却能允许较高的GRV（≤500ml）]，因此总是要考虑具体的病情特点。 “动态评估”（在重症患者处理中应该掌握的原则） 经口 经鼻胃管 经鼻十二肠管 经鼻空肠 胃造口（PEG) 空肠造口(PEJ) 经瘘口给予 2.EN途径选择与营养管放置 3.EN的管理与肠道喂养安全性评估 ● 对肠内营养耐受不良（GRV200ml、呕吐）的病人，可用促胃肠动力药物；（耐受度） ● EN开始，营养液浓度应由稀到浓；（浓度） ● 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；（速度） ● 在喂养管末端夹加温器。（温度） 肠内营养制剂—— ●多元平衡配方：适口，首先口服补充剂，含100%每日推荐许可量要求的基质、维生素和矿质。“整蛋白制剂” ●改良制品：待消化即“要素性”营养物构成，几乎稍作消化，即可完全吸收；短肽，高渗性，不适口，价位高。“预消化制剂” ●治疗性食谱：高脂低糖的食谱适用呼吸功能不全。“疾病特异性制剂” ●调节性增补剂：由一种或多种营养素构成，做固定食谱的补充，如糖类，脂肪，蛋白，矿质 营养制剂 瑞氏五兄弟 ● 当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充 (A) ； ● 如果EN未能达到总热卡25-30 kcal /kg BW/day的目标，应添加PN（C）。 ● 关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐） 友情提示： “喂养协议” 入ICU即放置OG 立即予以20ml/L启动管饲 每6h监测潴留情况 12h后速度增加到40ml/L 24h后速度增加到60ml/L 3-4d后增加到70-80ml/L 如果潴留超过400ml或出现了恶心、呕吐、腹胀： 促进胃排空 促胃动力药 降之以前喂养速度一半 放置小肠喂养管 抬高床头 肠功能障碍的处理： ★营养代谢治疗 ★维护肠道屏障功能治疗 ★消化道解剖功能重建 3R原则: --合适的病人 --合适的配方 --合适的管路 ★营养代谢治疗 五个度原则: --角度 --温度 --浓度 --速度 --耐受度 ★维护肠道屏障功能治疗 胃肠道动力药物 针灸、足三里穴位注射 灌肠通便、扩肛 导泻 …… 四.不同危重症的代谢特点与营养支持原则 病人特点： …Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常； …对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大， …在短期内导致蛋白-能量营养不良 【Sepsis和MODS病人的营养支持】 营养支持原则： ● 非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则 ● 以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充 ● 目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方； 补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能 ● 严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 ●中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。 ●肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。 ●需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。 【肝功能不全病人的营养支持】 PS：营养底物对胰腺外分泌的刺激作用(SAP早期应用肠内营养的主要顾虑) 结果表明…… ● 营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位(经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应)， ● 且SAP早期经