2019年母婴保健技术服务执业许可申请表.docVIP

PAGE PAGE 7 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请单位： 申请单位（医疗机构）： 　（章） 法定代表人： （章） 机构性质： □ 营利性医疗机构　　　□非营利性医疗机构 机构地址：　　　　　　　　　　　　　　　联系电话： 所有制形式：　□全民　　□集体　　□私有　　□其他 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □ 终止妊娠手术 □ 助产技术 □结扎手术 □其他： 登记号（县卫生局填写）：Ｍ 申请日期： 年 月 日 批准文号： （ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位（医疗机构）： 　（章） 法定代表人： （章） 机构性质： □ 营利性医疗机构　　　□非营利性医疗机构 机构地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　 所有制形式：　□全民　　□集体　　□私有　　□其他 登记号：Ｍ 申请日期： 年 月 日 批准文号： （ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 医疗保健机构简况 机构名称 　　　　　 机构评审批准等级：　 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 　 （　　）　 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （　） 主管单位名称 珙县卫生局 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （　　） 机构地址 ： 电话 传真 由邮政编码 法定代表人 姓名 　　　　　性别 □男□女 主要负责人 姓名　　 性别　□男□女 出生年月 　　专业 出生年月　　 专业 职务： 　职称： 职务： 　　　　职称： 最高学历： 最高学历： 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 　　张 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □06 内科 □01.01 青春期保健 □07 外科 □01.02 围产期保健 □08 眼科 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 □01.03 更年期保健 □09 耳鼻咽喉科 聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 □01.04 妇女心理行为 □10 口腔科残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂。 □01.05 妇女营养 □11 皮肤科酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄粪讳鱸况閫硯浈颡閿审詔頃緯贾。 □01.06 女职工职业保健 □12 精神科彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简闷鼋缔鋃耧泞蹤頓鍥義锥柽鳗铟。 □01.07 其他 □13 传染科謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂篓鳐驱數硯侖葒屜懣勻雏鉚預齒贡缢颔。 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科 □15 医学检验科厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩龔长鳏檷譴鋃蠻櫓鑷圣绋閼遞钆悵囅为鹬。