血栓与止血试验诊断的现状与发展.doc

PAGE PAGE 1 血栓与止血试验诊断的现状与发展 丛玉隆 近十几年来，随着血栓性疾病与出血性疾病在人类疾病谱中地位的变化及防治研究的迅速进展，血栓与止血的实验诊断技术也不断有新的发展并在全国逐步普及。 血栓与止血试验的标准化 血栓与止血试验的标准化是指对检测标本、试剂、仪器、技术和操作等制定统一标准，按照标准的要求对试验进行科学管理，以减少误差，提高试验的精密度、准确性和可靠性。由于血栓与止血试验的特殊性，迄今关于血小板功能、抗凝因子、纤溶成分的检测尚缺乏成熟的标准化方案，仅在凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原试验（Fg）三项试验，国际血液学标准化委员会（ICSH）、国际血栓与止血委员会（ICTH）或美国临床生物化学标准化委员会（NCCLS）有较明确的规定。对于PT试验规定：（1）用不同级别的凝血活酶国际参考品（如原级凝血活酶参考品67/40，次级参考品68/434等），校正本土制备或生产的组织凝血活酶参考物，本土生产的凝血活酶试剂必须标有国际敏感指数（ISI）值；（2）结果的报告方式弃用ldquo;活动度rdquo;，采用ldquo;秒（s）rdquo;和ldquo;患者PT与正常PT比率（PRT）rdquo;，在口服华法林类药物监控时，采用ldquo;国际标准化比值（INR）rdquo;。对于APTT试验，推荐的方法与仪器要求基本同PT试验。但应该注意，不同的部分凝血活酶、不同的活化剂和不同的激活时间，对各种因子缺陷、对肝素和狼疮抗凝物质的敏感性差异很大，应根据不同的检测目的选择相应敏感的凝血活酶或活化剂。对于纤维蛋白原试验，世界卫生组织的生物标准化委员会已将1992年问世的纤维蛋白原标准品89/644定为国际参考品（IRP），并推荐采用改良Jacobsson法和IRP来标准化本地区的次级标准品。在常规纤维蛋白原含量测定时建议使用Clauss法。需要注意的是，目前国内使用的某些仪器可以根据PT的变化换算出纤维蛋白原含量，这种方法只能对纤维蛋白原含量作出大致估计，当含量明显异常特别是明显减低时，不能准确判断。 根据手术前出血、凝血时间测定结果预测患者是否会术中出血，一直存在争议。2000年7月，中华医学会检验医学分会和血液学分会共同起草文件给卫生部临床检验中心，提出ldquo;终止使用一般外科手术前的常规出凝血时间检测，建议用活化的APTT、凝血酶原时间试验和血小板计数联合检测，如临床有出血史时另加模板式（出血时间测定器）法进行出血时间检测rdquo;。据悉，国家卫生部将批准并下文件建议执行。 血栓与止血试验的分析前质量控制 血液标本的采集、运输和处理是否得当对试验结果有直接影响，因此是分析前质量控制的重要环节，但是这些环节经常被忽略或不易标准化，日常工作出现ldquo;难以解释rdquo;的试验误差常与这些环节有关，必须注意。 1、标本的采集：尽可能保证每次采血都在同样的条件下进行。患者应处于平静和空腹状态。采血人员应技术熟练,ldquo;一针见血rdquo;，以防损伤组织致外源凝血因子进入试管，影响试验结果。止血带不应扎得太紧，采血时间应尽量短。采血后立即将血液与抗凝剂充分混匀，但不要用力振荡，以免溶血。建议使用真空采血系统，可颠倒混匀，确保血液和抗凝剂混合充分。 2、标本的运输：最好在实验室内采血，或尽快送至检测地点，严防剧烈振动、日光直射和异物落入。有些检测项目（如beta;-血小板球蛋白、血小板因子等）需在4℃条件下运送标本，以防止因子Ⅴ和Ⅱ的降解。 3、标本的处理：标本应尽快离心。一般在15℃～20℃离心，但纤溶试验需在4℃左右离心。溶血的血浆会引起血小板活化和凝血时间缩短，应弃之不用。血浆标本原则上应立即检测，否则应低温保存。标本的保存时间与保存温度有关，22℃～24℃保存存2h，2℃～4℃保存4h，-20℃保存2周，-70℃保存6个月。 开展循证检验医学研究加强实验室与临床信息交流 循证检验医学研究的目的是： （1）采用循证医学的模式评价检验指标的临床意义，确定其诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和合适的临界值。 （2）加强对临床诊断和治疗的指导作用，开发新的检验项目，评价其应用价值。 （3）适应卫生经济学要求，筛选可靠指标，剔除不合理或无重要诊断、治疗或预后参考价值的检验项目，减少浪费，减轻病人负担。 （4）收集大规模临床随机对照试验得出的可靠结论，不断修订实验室指标的判断标准，再用以指导临床实践。血栓与出血的形成是多因素、多系统病理生理变化的结果，涉及到血管内皮、血小板、凝血因子、抗凝因子、纤溶系统及血液流变学的变化。 这些因素是ldquo;对立统一rdquo;的。所谓ldquo;对立rdquo;，是指它们的功能是相反的，有的促凝、有的抗凝；