课件：消化性溃疡-研大考研.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 胃体溃疡 幽门管溃疡 并发症 1. 上消化道出血 急诊内镜检查（出血后24－48小时内）可明确出血原因、部位 胃体溃疡基底可见血痂附着 胃窦溃疡伴活动性出血 2.穿孔 发生率GU为2%～5%，DU为6%～10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 3.幽门梗阻 发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 4.癌变 GU癌变率〈1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者 胃角溃疡癌变 病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡 1. 胃癌 鉴别诊断 良恶性胃溃疡的鉴别 胃溃疡 胃癌 年龄 中青年居多 中年以上居多 胃酸 正常或偏低 缺乏 溃疡直径 多小于2.5cm 可2.5cm X线 龛影壁光滑，位于胃腔轮廓之外，周围胃壁柔软 龛影边缘不整，腔内龛影，周围胃壁僵硬，皱襞有中断现象 内镜 形状、底部、周围黏膜，皱襞 内镜活检 确诊 确诊 2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别 胰腺非?细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，半数为恶性 多发性溃疡、腹泻 溃疡发生于不典型部位，难治 高胃酸分泌，血清胃泌素200pg/ml 3.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）： 4. 功能性消化不良： 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效 X线、内镜检查为阴性结果 治 疗 治疗目的： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症 1. 一般治疗 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 慎用NSAIDs 2. 药物治疗 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除H.Pylori (1) 根除H.Pylori治疗 药物： 铋剂： 枸橼酸铋钾 220～240mg bid 果胶铋 100mg bid 抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 克拉霉素 0.25～0.5 bid 方 案 三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者 疗程：7－14d （2）抑制胃酸分泌的常用药物 H2RA： Cimetidine 400mg bid Ranitidine 150mg bid Famotidine 20mg bid Nizatidine 150mg bid PPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd （3）保护胃黏膜治疗 硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 3～4次/d，疗程4～8周 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周 前列腺素类 3. 溃疡复发的预防 除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤 预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者 预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长 4. PU治疗的策略 区分HP(+)(-) 如HP(+)