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《药品经营许可证》申请审批表 企业名称 注册地址 经营场所面积 平方米 与周边药店间距 直线 米 经济性质 个体 法定代表人 企业负责人 质量负责人 申请经营范围 联 系 人 联系电话 经 办 人 （签名） 单位盖章 科室负责人 （签名） 分管领导 （签名） 局 长 （签名） 备注： 附件五 　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 《药品经营许可证》申请表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门：江陵县食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 ?填报说明 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、填写内容应准确、完整、不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执药师注册书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 - 注册地址 经济性质 仓库地址一 经营方式 仓库地址二 ? 仓库地址三 ? 经营范围 （对拟经营范围在□内打■） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 法定代表人 职务 技术职称、 学历 企业负责人 职务 技术职称、 学历 企业质量 负责人 职务 执业药师 及学历 质量管理部门 负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／技术职称 联 系 人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库 面积 冷库面积 验收养护室面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 （药店名称）花名册 姓名 性别 年龄 学历 职称 职务 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： 填表日期： 年 月 日 序 号 姓名 性别 年龄 职务 学历 所学专业 是否执 业药师 技术 职称 所在 部门 注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业验收养护人员情况表 填报单位： 填表日期： 年 月 日 序 号 姓名 性别 年龄 职务 学历 所学专业 是否执 业药师 技术 职称 所在 部门 注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： 填表日期： 年 月 日 营业场所及辅助 办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 - 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 验收 养护室 面积 仪器设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配货场所面积 仓库中其他设施和设备 运输用车辆 和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型及数量： 填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。