课件：详解病历书写基本规范.ppt

病程记录--术后病程记录 术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科术后的神经定位体征、心脏术后的循环功能、肺术后的呼吸功能、骨科术后的肢体血液循环等观察和处理。 与术后康复有关疾病的诊治情况 术后并发症的发现、诊治过程及转归 术后常规处理事项 病程记录--出院记录 出院记录应概括住院期间患者疾病转归经过。 在归纳“诊疗经过”时应概述入院时主要情况。 在记录“出院情况”中应有入院时主要症状和体征变化程度的记录。 出院医嘱中主要用药应写明用法。 手术病人出院记录应有手术病人的术后伤口情况、有无引流物、拆线与否、术后病理报告以及需要向病人家属交待的内容记录。 出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断的选择应遵照“对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长”的原则。 病程记录--死亡记录 死亡记录是容易引发争议、甚至是纠纷的重要记录，死亡记录的要求为： 记录患者的死亡时间具体到年、月、日、时、分。 重点记录病情演变、抢救经过。 记录确定患者死亡的依据。 要记录与患者近亲属商谈尸检的情况，如作尸检要把病理解剖报告放入病历中。 病程记录--死亡病例讨论记录 住院患者死亡后一周内，由科主任或副主任医师以上人员主持讨论。尸检病例如病理报告与原诊断不符，可在出具病理报告一周内再次组织讨论，并追加入病历保存。 死亡病例讨论由住院医师认真记录，死亡病例讨论记录应如实反映讨论者意见，进行归纳、综合。科主任或正副主任医师对死亡病例讨论记录应审查签名。 死亡病例讨论以检查工作、总结经验教训、提高医疗护理质量为目的。着重对患者入院后诊断、病程经过、死亡时情况、诊疗措施及临危时抢救的主要经过进行认真讨论。 病程记录--病危(重)通知书 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 病危(重)通知书格式已重新调整，详见医教部文件。 病程记录--医嘱 新《规范》明确了长期医嘱单、临时医嘱单的内容和格式，对于部分采用电子病历（或计算机打印病历）的医疗机构，格式的重新调整基本意味着信息系统的局部或全部升级；同时，该规定明确了每项医嘱均应有起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。而对于长期医嘱，每日的执行时间、执行护士不尽相同，解决方案之一为医嘱执行单列入病历保存或单独归档保存。 病程记录--知情同意书 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 因此知情同意书(含病危通知书、病情告知书等)是病历的重要组成部分，同时也是医疗机构及其从业人员自我保护和规避法律风险的重要手段。 告知对象必须为患者本人或者为具备患者授权、并具备独立民事责任的患者亲属、法定代理人或被授权人。 病程记录--知情同意书 一般而言，以下情况应及时向患者或家属、被授权人沟通，并签署相应告知文书： 病情发生重大变化； 重要的诊疗措施； 手术、侵入性的操作； 变更治疗方案或手术方案(中转手术); 使用高值耗材或昂贵的检查、药品。 共勉： “泰山不拒细壤，故可成其高；沧海不拒细流，故可成其阔”。 病历是医疗工作的细节，每一位医生应注重医疗中的每一处细节，方可成就医疗之硕果，维护医术之圣洁！ 敬请批评指正，期待着您的宝贵意见，盼望能与您进行深入交流！ 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。 入院记录--个人史，婚育史、月经史，家族史。 入院记录--体格检查 体格检查是医师运用自已的感官和借助于传统或简便的检查工具，对病人进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查，来客