血尿的鉴别诊断.doc

PAGE PAGE 1 血尿的鉴别诊断 　一，血尿的概念 1，以传统的尿离心沉渣玻片镜检，在高倍镜（40prime;，即放大400倍）下检查10个视野后，如每高倍视野中见到红细胞超过3-5个，则定为镜下血尿。 2，但是不同作者对正常尿液中红细胞数量的观察不完全一致，如 （1）以高倍镜下红细胞数表达者有： 0-2/Hp，3-5/Hp，1-8/Hp。 （2）以12h尿红细胞数表达者有： Addis（1926年）lt;425000/12h， 其他作者lt;600000/12h（相当2/Hp或5000/ml尿）。 （3）以24h尿红细胞数表达者有： lt;1.2prime;106/24h尿，lt;1.2prime;106/24h尿。 （4）以每ml尿中红细胞数表达者有： lt;8000/ml(8/mllt;5000/ml500-5000/mllt;14000/ml　 二，尿中红细胞形态 1，肾性血尿--红细胞有形态改变--至少有两种以上红细胞形态 （1）大小改变，（2）形态异常，（3）红细胞内血红蛋白分布及含量变化。 见表4。 2，非肾性血尿--红细胞大小形态一致--以单一正常形态红细胞为主 三，尿中异形红细胞形成的机制 1，红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜，受到积压损伤。 2，红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响。 （1）碱性尿（pHgt;9.0），红细胞膜脂质外层面积增加，出现锯齿形和棘形红细胞。 （2）酸性尿（pHlt;4.0），红细胞膜脂质内层面积增加，出现可逆口形或细胞肿胀，溶解。 （3）渗透压较低（如400mOsm）出现面包圈样，戒形红细胞。 （4）渗透压偏高（如900mOsm）且pH增高时，则形成锯齿形，棘形红细胞。 四，鉴别尿液中红细胞形态的方法： 1，普通显微镜 非染色法，由于缺乏色泽对比和立体感，不易鉴别。 染色法（甲基绿染色，结晶紫-沙黄染色，瑞氏染色），可增加形态鉴别特征。 2，相差显微镜 红细胞立体感强，易于鉴别。 3，血液分析仪 可通过测定红细胞的MCV和RDW进行鉴别。肾性血尿以小红细胞为主，MCV小于血中红细胞的MCV。非肾性血尿以大红细胞为主，MCV大于血中红细胞的MCV。肾性血尿RDW增大，非肾性血尿RDW正常。 4，尿液有形成分分析仪 如日本SysmexUF-100，可将尿液中成分作荧光染色后识别，如肾性血尿，红细胞散射光分布在图象左侧，而非肾性血尿，红细胞散射光分布在图象右侧。 5，扫描电镜 检测敏感，但价格昂贵，难于普及。 以上方法中以相差显微镜检查为首选。 表:尿液各种红细胞形态的分类定义 红细胞 形态描述 临床意义 圆盘形　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　中央双凹圆盘状　　　　　 非肾小球来源，见于出血，外伤感染，肿瘤，结 石，结核等。 异形红细胞 gt;75%为肾性血尿，lt;20%为非肾性血尿 棘形　　　　　　　　　　　　　　　　　 环样红细胞膜，　　　　有向膜外或膜内，数量不等，大小不一，有囊状突起。 肾小球来源，见于肾小球肾炎，正常人和非肾性血　　　　　　尿lt;2%，而肾性血尿gt;75%。 锯齿形　　　　　　　　　　　　　　　　（皱缩形）　　　　　　　　　　　　　　 红细胞表面有短　　　　　　　　　　　　　　的突起，但大小高低，但大小高低基本一致，均匀分布 环形（面包圈形） 细胞膜呈致密双圈形平坦状 影形　　　　　　　　　　　　　　　　　 细胞膜极薄，整个 细胞呈淡影状（胞 内血红蛋白丢失） 口形　　　　　　　　　　　　　　　　　 单一凹陷呈碗状 靶形　　　　　　　　　　　　　　　　　 目靶状或铃状 裂形　　　　　　　　　　　　　　　　　 半圆盘状，带有2-3 个尖端突起，呈极小 不规则碎片