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《药品经营许可证》变更申请表 企业名称： 隶属单位： 填报日期： 年 月 日 陕西省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 申请变更的企业填写封面和表1； 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况； 内容填写应准确、完整，不得涂改； 申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。 表1： 企业基本情况 企业名称 建立日期 经营地址 经济性质 仓库地址 经营方式 经营范围 法定 代表人 职务 技术职称 企业 负责人 职务 技术职称 质量 负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药业/ 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 经营场所及办公、辅助用房面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 审 查 、审 批 栏 药品经营许可证编号： 许可事项 原登记内容 拟变更内容 经营范围 　 　 法定代表人 　 　 企业负责人 质量负责人 　 　 经营方式 注册地址 　 　 仓库地址 　 　 登记事项 企业名称 经济性质 隶属单位 药品监督管理部门 审查意见： 经办人： 年 月 日 审核意见： 处（科）室负责人： 年 月 日 审批意见 局领导签字： 年 月 日 现 场 验 收 记 录 检查情况及结论： 被检查企业负责人签字： 年 月 日 检查组成员签字： 年 月 日