课件：社会医疗保险的医疗服务管理.ppt

* 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * 思考题 谈一谈医疗保险体制改革中社会医疗保险机构或商业保险公司可采取哪些措施促进医院降低收费、提高医疗质量。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * 新版国家医保药品目录发布 共增加260个药品 来源：中国广播网 2009年12月01日06:29 人力资源和社会保障部11月30日正式发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》(以下简称《药品目录》)。此次《药品目录》调整主要针对西药和中成药，调整后的新版《药品目录》的西药和中成药品种共2151个。西药部分共有药品1164个，其中甲类349个，乙类791个，另有20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药；中成药部分共有药品987个，其中甲类154个，乙类833个。 * 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * 值得注意的是，工伤保险、生育保险药品目录是不分甲乙类的，全部可以报销。中药饮片则采用排除法，规定基金不予支付费用的药品。而对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。 * 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * 《药品目录》为什么要增加用药限制？　　用药限制提高了12个百分点，并提出抗生素分级原则，以避免药物滥用，新版《药品目录》的西药和中成药品种共2151个，其中作了843个限制，包括险种、医疗机构级别、适应症限制等，比2004版的《药品目录》提高了12个百分点。　　人社部明确提出，各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。 * 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * “我们在对15万人进行用药调查时发现，三素一汤用得最邪乎。”姚宏说，“三素指的是抗生素、维生素和激素的滥用，一汤指的是个别地方见人就输液的情况。所以此次我们按照抗生素分级管理，提出分级原则，明确了哪些抗生素是在其他抗生素无效时才能用；哪些抗生素是在有细菌学支持时才能用；哪些抗生素是在急重症或在上级医生或医院的指导下才能用。”　 * 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * 　姚宏表示，人社部将和各相关部委一起，充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。 * 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * （3）将药品分为甲类、乙类的原因 主要是考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大； 通过甲类目录可保障大多职工基本医疗需求，又能使职工根据个体差异和经济能力选择使用乙类目录的药品，保证有效用药，同时控制全国用药基本水平，宏观控制药品费用支出； 通过乙类目录给各地根据用药习惯和经济水平留出进行调整的余地。 * 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * 6.药品目录管理的权限划分 “甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整； “乙类目录”由国家制定，各省可适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。 7.《医疗保险药品目录》的调整 国家《药品目录》原则上每两年调整一次，各省、进行相应调整。 国家《药品目录》的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补 。 * 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 * 计算实例： 某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20％。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本