肺栓塞的实验室检查及危险分层.doc

PAGE PAGE 1 肺栓塞的实验室检查及危险分层 北京世纪坛医院王勇郭蕊潘磊 急性肺栓塞（PE）的临床表现较复杂，早期诊断、正确判断病情及合理治疗对预后影响重大。选择性肺动脉造影因假阳性率低、不易漏诊，成为临床上诊断PE的“金标准”，但该检查为创伤性，费用较高，且有时难以开展。因此，目前除了综合考虑患者的症状、体征与既往病史，应用无创性综合超声影像技术、增强CT或放射性核素显像之外，部分实验室检查[如D-二聚体、脑钠肽（BNP）和心肌肌钙蛋白等]同样有助于PE的诊断及预后判断。 肺栓塞的实验室检查 D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，急性血凝块形成激活凝血及纤溶系统可升高D-二聚体水平。因此，在急性PE及深静脉血栓形成（DVT）的情况下，D-二聚体很少处于正常水平，但在肿瘤、炎症、感染、坏死、主动脉撕裂、住院或妊娠等情况下，D-二聚体可能升高。 当急性PE或DVT发生时，用定量酶联免疫分析（ELISA）或ELISA衍生（ELISA-derived）的方法检测D-二聚体的敏感性高（＞95%），特异性低（约40%），而采用全血凝集法和定量乳胶凝集法测定D-二聚体的敏感性为85%~90%。研究显示，D-二聚体阴性对PE患病可能性小或中等的患者（应用Wells量表评分＜11分或应用修正的Geneva量表评分＜7分)，确定PE诊断的可能性极小，但D-二聚体阴性可排除Wells量表评分≤4分者罹患PE的可能。 基于D-二聚体对PE的阴性预测值较高，阳性预测值较低，D-二聚体水平正常无法排除PE的诊断，但其作为急性PE的初筛指标已得到公认。因此，疑似PE的患者都应检测D-二聚体，作为排除诊断的指标。 动脉血气分析 动脉血气分析是疑似PE的首选检查项目，用于评估动脉携氧及酸碱代谢状况。PE患者可能出现低氧血症，但血气结果正常也不能排除PE，低氧血症合并低碳酸血症可增加PE的可疑性。 斯汀（SteinPD）等的研究显示，在动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡动脉氧分压差[P（A-a）O2]正常（PaO2＞80mmHg、PaCO2＞35mmHg、P（A-a）O2＜20mmHg）且存在心血管危险因素的患者中，14%被确诊为PE；在无心血管危险因素的患者中，38%被确诊为PE。若患者PaO2正常且D-二聚体为阴性，则可完全排除PE，患者无须接受肺部CT检查。 各项血气分析指标对年轻或老年患者的预后评价价值各异，年轻患者若P（A-a）O2gt;50mmHg、肺泡动脉氧分压比值lt;0.5，提示预后差；老年患者短期不良预后只与低血氧饱和度相关，与P（A-a）O2关系不大。 脑钠肽（BNP） 越来越多的证据表明，急性PE导致右心室功能不全可增加心肌负荷，并促使BNP释放入血。因此，BNP或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）水平升高，可反映右心功能不全的严重程度与血液动力学的变化情况。 新近研究显示，与超声心动图相比，BNP可提供更多与预后相关的信息。虽然BNP或NT-proBNP水平升高与不良预后有关，但其预测不良预后的阳性值较低（12%~26%），而低水平的BNP（lt;50pg/ml）或NT-proBNP（lt;500pg/ml）预测良性预后的价值较高（阴性预测值为95%~97%）。 心肌损伤标志物 研究发现，心肌肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）升高与PE患者预后较差相关。詹尼蒂斯（Giannitsis）等的研究显示，50%的大面积PE患者cTnT升高（gt;0.1ng/ml），35%的次大面积和非大面积PE患者cTnT升高。希门尼斯（JimènezD）等的大规模前瞻性研究显示，在血液动力学稳定的患者中，cTnI升高（gt;0.1ng/ml）提示可能存在致命性PE，而cTnI阴性者的预后较好（阴性预测值为93%）。 部分研究发现，cTnT升高的PE患者死亡率为44%，而cTnT阴性者死亡率仅3%。另有研究显示，cTnI升高（gt;0.5ng/ml）的患者发生3个月内死亡的风险较高，较cTnI阴性患者升高3.5倍。 心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP） 有研究显示，心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）可早期反映心肌损伤，与BNP、肌钙蛋白、肌红蛋白相比，能更好地预测PE患者的预后。 以H-FABP为6ng/ml为界值，其对PE患者短期死亡率的阳性预测值为23%~37%，阴性预测值为96%~100%。因此，测定H-FABP可进一步明确患者的危险分层，有助于制订治疗策略。 肺栓塞患者的危险分层 PE患者应接受个体化死亡风险评估，该评估较明确栓塞的解剖形态与面积更为重要。2000年欧洲心脏病学会（ESC）公布的《急性肺栓塞诊断与治疗指南》首次根据血流动力学状态将PE分为“大面积”与“非大面