课件：病历书写常见错误剖析.ppt

再入院记录 指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要求参阅省《病历书写规范》。 1. 主诉既无症状又无体征 错误示例 主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院， 经手术治疗，痊愈出院.....近周头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：颅咽管瘤术后。 评析 患得第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。 2.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院” 错误示例 主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-39C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒,寒战,今要求化疗入院。 体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作.贫血貌,全身皮肤散在出血点......口腔粘膜散在溃疡多处, 大者2cm x 1.5cm...... 初步诊断:急性淋巴细胞性白血病L2型。 评析 由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病。本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应定“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 周再出症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。 3.同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简 错误示例 主诉：咳嗽、咳痰、气喘20年，再发3天。 现病史：2年前因咳嗽、咳痰近18年，再发2天第一次入我科，经胸片、心电图、超声等检查，诊断为：①慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，肺心病；②冠心病；③双肾下垂。经抗炎、止咳、平喘等治疗，住院15天好转出院。3天前受凉后，咳嗽、咳痰气喘，并感胸闷...... 初步诊断:①慢性支气管炎,弥漫性阻塞性肺气肿,肺心病;②支气管肺炎;③冠心病;④肾下垂。 评析 同一疾病再次入院，现病史的重点在于记录过去的病史摘要，和出院后到本次入院前的情况。本例上次出院至本次入院相隔2年，仅记录近3天的情况是不够的，应该把近2年的疾病发展，演变以及诊断治疗经过详细记录。 4. 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 错误示例 主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600Mml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞,氟尿嘧啶化疗后出院...... 初步诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹痛开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。 手术记录 应客观反映手术一般情况，术中发现，手术进行步骤，局部病灶描述，进行何种处理，以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。手术步骤是手术记录的重点。 1、手术名称和诊断记录不当 错误示例 术前诊断：腹部肿块原因待查：淋巴瘤？拟施手术：剖腹探查术。 术后诊断：同术前；实施手术：同术前。 评析 本例术中发现肠系膜上有一个5cm x 6cm x 4cm大小的肿块有完整包膜，即将其切除，病理检查为畸胎瘤；因此，术后诊断不能“同术前”，而应该是肠系膜畸胎瘤，实施手术不是剖腹探查术，而是肠系膜畸胎瘤切除术。由于检查手段的约束，术前诊断不清，施行探查类手术，经过探查，明确了诊断，并做了具体器官、组织的切除或活检术，诊断有了确切依据，这时手术名称和手术后诊断均