2012脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读.pptVIP

2012脓毒症和脓毒症休克治疗 目 录 （一）现状 （二）定义及概述 （三）新版指南主要内容 （一）现状 发病率高： 每年全球大约有2000万-3000万例脓毒症发生； 在过去的10年间，脓毒症的发病以8%-10%的年增长率显著增加。 死亡率高： 至少1/4的患者最终不治而死亡； 在全球，每隔几秒就有1人死于脓毒症； 高发人群： 常发生于老年人；是导致孕产妇死亡的第二位因素；在发展中国家，脓毒症每年导致超过600万新生儿和小儿死亡。 公众和医务人员对其知晓程度和了解情况普遍欠缺。 （二）定义及概述 全身炎症反应综合征（SIRS）： 符合2个或2个以上下面条件 1、T38℃或T36℃； 2、HR90次/分； 3、RR20次/分或PaCO232mmHg； 4、WBC12×109/L或WBC4×109/L，或10%的未成熟中性白细胞。 脓毒症（Sepsis） —对感染的全身性反应 —感染+SIRS（2项） 严重脓毒症（Severe sepsis） —急性器官功能不全 —低灌注或低血压包括乳酸酸中毒、少尿 —急性意识状态改变 脓毒症休克（ Sepsis shock） —脓毒症诱导的低血压 —适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常 —需要血管活性药物维持 三个阶段 ——脓毒症是一种进展性疾病 （三）新版指南主要内容 初始复苏 感染诊断 抗菌药物治疗 感染源控制 感染的预防 液体治疗 缩血管药治疗 正性肌力药治疗 皮质醇激素治疗 血液制品应用 推荐指南采取GRADE系统 证据的质量 A：RCT B：降级的RCT、加级的观察性研究 C：完成良好的观察性研究 D：病例总结或专家意见 推荐的力度 -1级：肯定 -2级：不甚肯定 1、初始复苏 （1）推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和 量化的复苏，最初6小时复苏的目标为： ①中心静脉压8-12mmHg； ②平均动脉压=65mmHg； ③尿量=0.5ml（kg*h）； ④中心静脉血样饱和度70%或混合静脉血样饱和度65%（1C）。 混合静脉血氧饱和度：从肺动脉或者右心房取血测得的血样饱和度。 组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血乳酸=4mmol/L。 （2）乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常（2C）。 2、感染的诊断 （1）若不显著延迟（45分钟）抗生素应用的启动，给药前应适当留取培养标本（1C）。 （2）可采用1，3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断（2C）。 （3）及时进行影像学检查，以明确感染源（UG）。 3、抗菌药物治疗 （1）对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重脓毒症患者（1C），应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物。 （2）初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个对所有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组合的降阶梯可能（1B）。 （3）对于初始似有感染而后无感染证据的患者，可利用降钙素原或类似生物标志物的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗生素（2B）。 3、抗菌药物治疗 （4）对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多重耐药病原菌感染的患者，应经验性应用联合抗感染治疗（2B）。经验性联合治疗不应超过3-5天。一旦了解细菌对药物的敏感性，应降阶梯到最恰当的单药治疗（2B）。 （5）抗菌药物治疗疗程为7-10天。对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采取用更长的疗程可能是恰当的（2C）。 4、感染源的控制 （1）应在作出诊断后的12小时内进行控制感染源的干预（1C）。 （2）须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段（UG）。 （3）在血管内导管可能为感染原因时，应去除导管（UG）。 5、感染的预防 建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎（2B）。 6、液体治疗 （1）进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液（1B）。 （2）反对严重脓毒症和感染性休克的患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）。 （3）当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严