2019年河北省食品生产许可申请书.docVIP

— PAGE 4 — 河北省食品生产许可申请书 (新设立) □食品 □食品添加剂 申请人名称： （签字或盖章） 申请食品类别： 申请日期： 年 月 日 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 特此声明。 声明人：（签章或签字） 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） (企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码) 住 所 生产地址 河北省 市(地) 区(县) 乡(镇) 村（路、街道) 号 外设仓库地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 备 注 — PAGE 4 — 食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明 本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。 以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 申请人签名：（手签） （或申请单位盖章，法定代表人本人签名） 年 月 日 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号及名称 类别名称 品种明细 检验方式 1 粮食加工品 0101 小麦粉 1.通用(特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦粉、其他（应填写具体产品名称）)产品执行标准名称、标准号 2.专用[面包用小麦粉、面条用小麦粉、饺子用小麦粉、馒头用小麦粉、发酵饼干用小麦粉、酥性饼干用小麦粉、蛋糕用小麦粉、糕点用小麦粉、自发小麦粉、小麦胚(胚片、胚粉)、其他（应填写具体产品名称）] 产品执行标准名称、标准号 自行检验 0102 大米 大米(大米、糙米、其他（应填写具体产品名称）) 产品执行标准名称、标准号 委托检验 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号及名称 类别名称 品种明细 检验方式 1 保健食品 2701 保健食品 保健食品产品名称 自行检验 或委托检验或部分委托检验 注：具体填写参照《食品分类目录》。 四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写） 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产许可申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》、《保健食品生产许可审查细则》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 1、河北省食品生产许可证申请书（新设立）； 2、营业执照复印件并交验原件；（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围）； 3、保健食品注册证明文件或备案证明； 4、产品配方和生产工艺等技术材料； 5、产品标签、说明书样稿； 6、生产场所及其周围环境平面图； 7、各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）； 8、生产设施设备清单； 9、保健食品质量管理规章制度； 10、保健食品生产质量管理体系文件； 11、保健食品委托生产的，提交委托生产协议（包括公证书）； 12、申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或者备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准；残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂。 13、申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或者备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料；酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄粪讳鱸况閫硯浈颡閿审詔頃緯贾。 14、申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以