知的财产许诺／让渡申请书-JAXA新事业促进部.DOCVIP

別記１ 知的財産（許諾／譲渡）申請書 平成　　年　　月　　日 国立研究開発法人　宇宙航空研究開発機構 　新事業促進部長　殿 （住　所） （会社名） （代表者）　　　　　　　　　　　　印　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 当社において、「　　　　　　　　　　　　」に関する知的財産について別紙理由により、（許諾／譲渡）をお願いしたく下記の関係書類を添えて申込みます。 記 計画書　　　　1部 商業登記事項証明書（登記簿抄本）　　1部 会社案内　　　　　1部 計算書類（貸借対照表及び損益計算書）及び事業報告　　　　　1部 計画書 (1) 申請者 (2) 連絡先 【住所】〒 【会社HP】 【担当者所属】 【担当者氏名】 【担当者メールアドレス】 【担当者TEL / FAX】 (3) 許諾希望知的財産 【種別】　□特許 　□技術情報 □プログラム 　　□プログラム以外の著作物　　 □商標（□COSMODE　　　　□宇宙日本食 　□それ以外の商標（　　　　　　　　　　　　　　　）　） □商品化許諾 　□上記以外（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【名称、番号等】 (4) 販売予定国?地域 (5) 用　　　　　　　 　　途 【形態】□研究　□開発　□製造　□販売　□その他（　　　　　　　） 【製品等名称】 【製品等用途】 (6) 許諾対象期間（予定） 　　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日 (7) 販売計画（予定） 年 度 項 目 ＿年度 ＿年度 ＿年度 販売数量（個） 販売単価（千円） 総販売額（千円） （注）年度には、希望実施期間の各単年度を記載してください。単価が容量や仕様により異なる場合、販売単価には平均単価を記載して下さい。 (8) 製　造　委　託　先 □有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）□無  (9)　当該知的財産の認知事由 □オープンラボ（採択年度：　　　　　　　　）　　　　　　　　 □上記以外の共同研究（JAXA担当部署：　　　　　　　　　　　　　　　　） □委託、請負等の契約成果（JAXA担当部署：　　　　　　　　　　　　　　） □技術説明会、講演、展示会等（催事名：　　　　　　　　　　　）　　　　　 □論文、学会発表等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □JAXA発行技術紹介冊子等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □JAXA公開HP □ISS（きぼう）有償利用（採択年度：　　　　　　） □宇宙日本食認証（採択年度：　　　　　　）　　　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） PAGE PAGE 4 (10) 事業計画 1) 事業概要＊知的財産の実施目的（なぜ必要なのかの理由等）も記載してください 2) 開発概要 開発期間（　　年　　月　　日～　　年　　月　　日） 開発内容 3) 製造予定場所　 *下請(知的財産の実施を含むもの)製造先がある場合、下請先も記載してください 社名?工場名 住　所 電話番号 (11) 予定製品または役務（以下「製品等」） 1) 製品等品目?名称 2) 製品等用途 3) 製品等概要 4) 知的財産の適用部分 5) 添付書類 □製品等を説明するための図（任意） □COSMODE商標の場合は見本図(必須) □COSMODE付与対象の根拠となる契約書?認証書等を添付(必須) (12) 本知的財産を選択した理由　　 ＊詳細かつ具体的にご記載ください 　以上