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自治区食品安全专项监督抽检抽样单 抽样单编号： № 任务来源 任务类别 专项监督抽检 被抽样单位信息 单位名称 区域类型 □城市?□乡村?□景点 单位地址 省（区、市） 地区（市、州、盟） 县（市、区） 乡（镇） 法人代表 年销售额 万元 营业执照号 联 系 人 生产许可编号 生产许可证副页内容 生产许可有效期 电 话 传 真 邮编 抽样地点 生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库 □成品库（□待检区 □已检区） 样品信息 样品来源 □加工/自制 □委托生产 □外购 □其他 样品属性 □普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品 样品类型 □食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂 □食品相关产品 □其他（ ） 样品名称 商标 □生产/□加工/□购进日期 年 月 日 规格型号 样品批号 保质期 执行标准/技术文件 质量等级 生产许可证编号 单价 是否出口 ￡是?￡否 抽样基数/批量 抽样数量（含备样） 备样数量 样品形态 □固体□半固体□液体□气体 包装分类 □散装 □预包装 （标称）生产者信息 生产者名称 生产者地址 联系电话 （标称）样品储存条件 □常温?□冷藏?□冷冻?□避光?□密闭? □ 其他（ ） 寄、送样品截止日期 寄送样品地址 抽样样品 包装 □玻璃瓶?□塑料瓶?□塑料袋?□无菌袋? □ 其他（ ） 抽样方式 □无菌抽样 □非无菌抽样 抽样单位 信息 单位名称 地址 联系人 电话 传真 邮编 备注 （需要说明的其他问题） 被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议 被抽样单位签名（盖章）： ? 年 月 日 抽样人（签名）： 抽样单位（公章）： 年 月 日 注：本文书一式四联，第一联交组织监督抽检的食品药品监管部门，第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三联抽样单位留存，第四联交被抽样单位 填表说明 1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。 2．“抽样单编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《专项抽检样品编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。 3．“№”为抽样单印制的流水号。 4．“任务来源”要求填写出具《自治区食品生产企业专项监督抽检通知书》的食品药品监管部门的名称。 5．“被抽样单位名称” 按照营业执照或其他相关法定资质证书填写。 6．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、 地区（市、州、盟）、 县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等食品经营单位抽样时，应记录被抽样单位摊位号。 7．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。 8．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。 9．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（￡待检区、￡已检区）”选择其一。 10．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。 11．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标称生产者名称、标称生产者地址、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品，无明确标示内容的项目，填写“/”，不得留空白。 12．“生产／加工/购进日期”原则上：对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写，散装食品按进货单标示的生产日期填写，餐饮自制食品按实际加工日期填写，流通环节、餐饮环节抽取的食用农产品等，按购进日期填写。 13．“是否出口”在相应￡内打“√”即可。此处所指出口，是指同批次产品既在国内销售，又有部分用于出口。同一批次产品全部用于出口的不予抽样。 14．“抽样基数/批量、抽样数量（含备样）、备样数量”可参考《国家食