静冈県精神病院指定要领.DOCVIP

第1号様式（第３条関係） 　　年　　月　　日 浜松市長 病院所在地 病　院　名 開設者名　　　　　　　　　　印 応急入院指定病院指定申請書 　　下記の精神科病院につき、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号）第３３条の７第１項の規定に基づき応急入院指定病院として指定されるよう、精神科病院の概要を添えて申請します。 記 申請する精神科病院の概要 ①　精神科病院名 ②　所在地 ③　開設者名 ④　管理者名 ⑤　許可病床数 ⑥　うち措置指定病床数 （総　　　　数）　　　　　　　床　　　 （うち精神病床）　　　　　　　床　　　 床　　　 ⑦　勤務医師数 　⑧　うち精神保健指定医数 　 （常　勤）　　　　　　　　　　人　　　 （非常勤）　　　　　　　　　　人　　　 （常　勤）　　　　　　　　　　人　　　 （非常勤）　　　　　　　　　　人　　 ⑩　勤務看護師数 （常　勤）　　　　　　　　　　人　　　 （非常勤）　　　　　　　　　　人　　　 ?　勤務准看護師数 （常　勤）　　　　　　　　　　人　　　 （非常勤）　　　　　　　　　　人 ?　勤務精神保健福祉士数 （常　勤）　　　　　　　　　　人　　　 （非常勤）　　　　　　　　　　人　　　 ?　看護体制 （応急入院の指定を希望する病棟について、常勤換算後の人数を記載すること。） 病棟名 (　　　 ) (1) 看護師、准看護師の合計（　　　　人） (2) 入院患者に対する上記(1)の人員の比率（　　　対１）　　 病棟名 (　　　 ) (1) 看護師、准看護師の合計（　　　　人） (2) 入院患者に対する上記(1)の人員の比率（　　　対１）　　 ?　入院患者数 ?　うち措置入院者数 ?　うち医療保護入院者数 人　　　　 人　　　　 人　　　　 ?　応急入院者のために確保する病床数 床 ?　応急入院指定病院 指定（されている?されていない） ?　精神科救急医療施設 精神科救急医療施設（である?ではない） ?　夜間?救急受入件数 年間約　　　　　　　　　　　　件　 eq \o\ac(○,21)　必要な検査体制 必要な検査を速やかに行うことができる （他機関との連携による実施を含む） （できる?できない） eq \o\ac(○,22)　特記事項 （注１）１月末日現在の状況を記載すること。 （注２）必要な検査体制欄にある「必要な検査」とは、頭部コンピューター断層撮影、脳波検査、基礎的な血液検査等をいう。 （注３）指定基準第２号ただし書き中「やむを得ない事情」による指定の場合は、　　　　　「 eq \o\ac(○,22)特記事項」の欄に、その旨を記載すること。