申请书样式土砂-常滑.DOCVIP

PAGE 1 様式第１(第２条関係) 土 地 開 発 等 の 行 為 協 議 申 出 書 　 　 　年　　月　　日 　常滑市長 殿 申出者　住　所 氏　名 　　 印 （名称及び代表者氏名） （電　話　　　　　　　　　　　） 　常滑市土砂の採掘、埋立等、土地の形態変更に関する指導要綱第２条第 １項の規定に基づき、次のとおり協議を申し出ます。 開発等行為の名称 開発等行為の目的 開発等区域の位置 開発等区域の面積 実測面積　　　　　　　　㎡（　　　　　　　㎡） 開 発 等 区 域 の 諸 条件 土地利用規制 地 目 区　　　分 宅　地 田?畑 山林?原野 その他 計 面　積　㎡ 比　率　％ １００％ その他の事項 開発等区域の 周辺の状況 計画概要 　別 紙 の と お り その他参考と なるべき事項 備 考 １ 「開発等区域の面積」の欄には、実測面積（図上求積等）及びかっこ書で 土地登記簿に登記された地積を記載すること。 ２ 「土地利用規則」の欄には、都市計画法、自然公園法、農業振興地域の整 備に関する法律、森林法、砂防法等法令の規定に基づく地域の地区の区分を 知り得る範囲内で記載すること。 ３ 「その他の事項」の欄には、土地改良事業、国有財産、公有財産等の有無 について記載すること。 　４　「計画概要」には、土地利用計画、公共施設又は公益的施設計画、排水計 画、給水計画、防災計画、公害防止計画等の計画概要を記載すること。 　５　「その他参考となるべき事項」の欄には、協議結果の通知を受けた後事業 　　計画の変更をして協議を行おうとする場合等、参考とするべき事項を記載す 　　ること。 ６ 申出書の提出部数は、正本１部、写し１部とする。 ７ 申出書には、事業実施工程表、開発等区域位置図、土地利用現況図、土地利用計画平面図、土地整理図、土地利用計画縦横断面図、排水計画平面図、排水構造図、土量計算書、流量計算書、求積図、開発区域写真（撮影位置図含む）、土砂運搬経路図、隣接者の同意書、土地所有者の同意書（申請者と異なる場合）、受水排水に係る利害関係者の同意書及び誓約書、産業廃棄物を持ち込まない誓約書、土砂搬出入確約書、区域内立ち入り同意書及び植樹計画（個別法の該当にかぎる。） 様式第２（第２条関係） 　　 土 地 開 発 等 行 為 廃 止 届 　　　　年　　月　　日 常滑市長　　　　　　　　　殿 　 　届出者　住　所 　 氏　名 印 　　　　 　　 （名称及び代表者氏名） 　　　　　　 （電　話　　　　　　　　　　　） 常滑市土砂の採掘、埋立等、土地の形態変更に関する指導要綱第５条第１ 項の規定に基づき、次のとおり届け出します。 協議結果通知書日付?文書番号 年　　　月　　　日付け　　第　　　号 開発等行為の名称 廃止年月日 年　　　月　　　日 廃止理由 廃止時の土地の状況と 廃止に伴う今後の措置 その他参考となるべき 事　　　　　　　　項 　備考　届出書の提出部数は、正本１部、写し１部とする。 　 様式第３(第１１条関係) 工　　事　　着　　手　　届 　 　 　年　　月　　日 　常滑市長 殿 申出者　住　所 氏　名 　　 印 （名称及び代表者氏名） （電　話