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东营市科技成果评价机构备案申请表 备案单位（盖章）： 推荐单位（盖章）： 申报时间 ：　 年　 　 月　　　日 东营市科学技术局制 一、备案机构基本情况 单位名称 成立日期 年 月 日 单位地址 *注册资本 万元 法人类型 □企业法人 □高校院所法人 □社团法人 □民办非企业单位 法人代码 法人姓名 联系电话 身份证号 联系人姓名 联系电话 电子邮箱 经营条件 □办公面积 平米 □多媒体会议室 平米 □独立网站 网址： 专职人员 名 其中大学以上学历人员 名，经专业培训人员 名 评价领域 □综合评价 领域： 、 、 （可附加） □专业评价 领域： 评价专家 □专家库专家 名（其中管理专家 名） □签约专家 名 *上年度财务收入情况 收入总计： 万元 技术性收入 万元 计划项目拨款 万元 事业费拨款 万元 其它收入 万元 *上年度财务支出情况 支出总计： 万元 人员经费支出 万元 日常公用支出 万元 设备及维修支出 万元 其它支出 万元 *科技成果 评价情况 完成科技成果评价 项 科技成果评价收入 万元 二、专职工作人员情况（不够填写时可增加表格） 序号 姓 名 学历 是否经过 专业培训 评价岗位 三、评审专家情况（不够填写时可增加表格） 序号 姓 名 工作单位 职称 从事专业 是否签约 联系电话 四、科技成果评价工作制度体系 （含科技成果评价工作程序、评价工作规则、评价工作人员管理制度、评价专家信誉准则等目录） 1. 2. 3. 4. 5. ……… *五、科技成果评价案例 （包括评价项目名称、委托单位、评价时间及相关的业绩介绍等） 1. 2. 3. 4. 5. ……… 六、备案单位承诺 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人（签字） ： 备案单位（盖章）： 年 月 日 七、县区科技部门推荐意见 单位（盖章）： 年 月 日 八、市科技部门审批意见 单位（盖章）： 年 月 日 填表说明 1、有“□”标识的请涂黑或打勾选择，有“*”标示的为选填项。 2、评价领域的填写应对照《东营市科技成果评价领域参考范围》，其中，评价领域能全部涵盖一级学科的，只填写一级学科名称；只能涵盖一级学科中部分二级学科的，需在一级学科后加括号注明能评价的二级学科代码。 3、上年财务收入总计=技术性收入+计划项目拨款+事业费拨款+其它收入。其中，技术性收入指当年机构开展技术评价及其他服务的收入，以及中试产品的收入，单纯的商业经营收入除外；计划项目拨款为国家计划项目拨款加地方计划项目拨款。 4．上年财务支出总计=人员经费支出+日常公用支出+设备及维修支出+其它支出。 5、申请书内容须按照指定格式用仿宋体小四号字填写，以A4型白纸双面打印，如内容较多不够填写，可适当附页。 6、备案单位对所填写内容的真实性、完整性负责，且文本材料需与电子版内容相符；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，两年内不予备案。