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广东省食品检验所（广东省酒类检测中心） 文件编号：GDLT-F-008NO:{委托单号} 文件编号：GDLT-F-008 NO:{委托单号} 样品编号：{样品编号} 委托方信息 委 托 方 {委托单位} 地 址 {委托单位地址} 送 检 人 {委托单位联系人} 电 话 {委托单位电话} 样 品 信 息 产品名称 {样品名称} 数 量 {样品数量} 型号/规格 {型号/规格} 生产单位 {生产单位} 生产地址 {生产地址} 本 样品状况 {样品状况} 样品包装 {样品包装} 商标 {商标} 保质期 {保质期} 等级/类型 {等级/类型} 生产日期或批号 {生产日期或批号} 样品处 理意见 样品贮存要求 {样品贮存要求} 保留副样 {备样数量} 检毕样品处理 {检毕样品处理} 送检日期 {到样日期} 检 测 要 求 检验性质 {特定任务类别} 结论判定 {结论判定} 指定检测方法 {指定检测方法} 检测依据 {检测依据} 指定检 测测项目 {检测项目} 报 告 交 付 缴费 方式 总费用 {样品费用}元 折扣 {折扣} 加急费 实收费用 {样品费用}元 交费类型 {交费类型} 发票抬头 {委托单位} 时间要求 {时间要求} 报告语言 {报告语言} 报告份数 {交付报告份数}份 报告交 付方式 {报告交付方式} （该报告交付方式确认后，不可修改） 收件人 {委托单位联系人} 收件人电话 {委托单位电话} 快递地址 {委托单位地址} 备注 {样品备注} 我方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实 我方保证按委托单位的要求开展检测工作，保证出具的检测 性，并支付费用和提供必要的合作。我方同意检测及其他 结果公正、准确，严格为委托单位保密并保护其所有权。 服务按此协议的备件进行，并承担相应责任。 委托方授权代表签名： 样品签收人签名：?? {到样日期} {到样日期} 收款单位： 广东省食品检验所 地址：广州市白云区增槎路1103号 邮编：510435 电话：020开户银行： 民生银行广州市白云支行 银行账号：0309014210000535 传真：020