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广东省珠海市质量计量监督检测所 委托检验申请单 说明：1.填写本单前请详细阅读背面的“委托检验协议书”； 2.以□标记的栏目用“√”选择。 委托单编号： 报告编号： 客 户 提 供 信 息 样品名称 样品信息 样品数量 型号规格 生产日期 批号/款号 商标 出厂等级 委托单位 委托单位地址 受检单位 联系人 电话 生产单位 手机 传真 样品状态 □包装完好 □封样完好 □散装 □目测完好 □目测完整 其他： 检验依据 检 验 方 法 确 认 □检验依据提供方法 □由检测机构选定方法 □委托方选定方法 检验项目 □按检验依据检验 □除 外其它全检 □只检1 2 3 4 5 6 7 8 □同意第 项分包至 检测报告 特殊要求 □评定 □保密要求 □英语 □中英对照 □其它要求 检余样品处理 □检验消耗 □验完退回 完成时间 □正常检验时间 □加急 结果发送 □自取 □邮寄 □传真 □电话 □电邮 检验费用 预交 发票：□已取 □未取 委托方(签名/盖章) 年 月 日 （以下由本所人员填写） 样品来源 抽样 抽样基数 抽样数量 业务室 留样数 抽样方式 抽样人员 （签名） 抽样地点 检验室领 取样品数 送样 样品数量 接抽样日期 年 月 日 要求完 成日期 年 月 日 检验室 □食品□化工□机电□轻工 □纺织□黄金□眼镜 □游艇 □国家耗材中心□ 受理人(评审人)签收 备注： 检验室退样 退样总数 其中完好 其中残次 其中报废 退样人 业务室签收 报废未交数 领 取 凭 条 委托单编号： 委托单位： 检验费用 产品名称： 预 交 拟领取时间： 年 月 日 地址:珠海市人民西路133号珠海市质量技术监督局大楼一楼办事大厅 查询电话:(0756)2661221, 2661220 2661350（珠宝） 广东省珠海市质量计量监督检测所 传真:(0756)2661282 投诉电话：(0756)2661284 受理日期 年 月 日 广东省珠海市质量计量监督检测所 委 托 检 验 协 议 书 一、广东省珠海市质量计量监督检测所（以下简称检验方）接受委托方书面检验委托。委托检验申请单（以下简称委托单）作为本协议的附件。本协议以开据委托单、委托方代表人在委托单上签名盖章后方生效。 二、委托方应如实填写委托单，如有必要，还应根据检验方的要求提供必要的单据及相关资料。 三、检验方按委托方在委托单上填明的检验要求进行检验，并出具检测报告。 四、委托方必须注明要求使用的检验方法。 五、检验方的检验时间根据检验内容而定，原则上以检验方公布的时间为准，特殊情况双方协商确定，并在委托单上注明。 六、检验方检验收费按有关规定计价。对于批量样品如需减免检验费用的，委托方应在委托时与检验方协商确定，并在委托单上“备注”栏内注明。要求加急服务的，需支付加急费。 七、检验方接受委托方自送样品的检验，检测报告仅对样品负责。 八、黄金珠宝眼镜样品由检验室直接办理接收，客户退样要在样品签收栏签字，黄金珠宝样品不滞留。 九、非消耗性样品检毕退还，如客户超过三个月未取回样品，本所有权进行处理。对检