工伤认定申请表南川区人力资源和社会保障网.doc

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 重庆市南川区人力资源和社会保障局制 填 表 说 明 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 需提供的资料： 填写好的工伤认定申请表。 与用人单位签订的劳动合同（工资支付表、员工证等事实劳动关系相关证明。） 本人身份证复印件。 疾病诊断书或者职业病诊断证明。 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 单位电话 职工电话 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或 视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或 疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述（可附页） 受伤害职工或亲属意见： 签 字: 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字: 印 章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印 章 年 月 日 备注：