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山西省火炬计划项目完结申请表 一、基本情况 项目编号 项目名称 主管部门 承担单位 联系电话 地 址 邮编 开户银行 帐 号 二、投入情况 单位：万元 总投资 其中 贷款 自筹 资金 其它 资金 有关贷款情况 （格式为：×年×月/ 数量） 原计划 到位时间 数量 实 际 计划还款 进度 已还贷款 三、产出情况 单位：万元 年产量 年产值 年利润 年税金 年创汇 年计划指标 ××年实际 ××年实际 累积 四、盖章栏 承担单位意见 （盖章） 年 月 日 科技主管部门意见 （盖章） 年 月 日 省科技厅工业处意见 （盖章） 年 月 日 注：一、凡达到或基本达到产出目标的国家级或省级火炬计划项目申请完结和验收时需填该表一式二份； 二、火炬计划项目申请完结时，另需提供以下材料：1、项目实施报告和技术总结报告；2、经济效益分析及市场分析报告；3、资金使用报告及偿还贷款情况；4、其它必要的文件，如用户意见等。