外国人体格检查表-Admissionscn.DOC

外国人体格检查表 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS 姓名 Name 性别 Sex □ 男 Male □ 女 Female 出生日期 Date of birth 照片 Photo 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood typ 国籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following disease? （Each item must be answered “Yes” or “No”） 斑疹伤寒Typhus fever □No □Yes 菌痢Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌Brucellosis □No □Yes 白喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes 猩红热Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection 回归热Relapsing fever □No □Yes □No □Yes 伤寒和副伤寒Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security? （Each item must be answered “Yes” or “No”） 毒物瘾Toxicomania----------------------------------------------------□No □Yes 精神错乱Mental confusion---------------------------------------------□No □Yes 精神病 Psychosis：狂躁型Manic psychosis------------------------------□No □Yes 妄想型Paranoid psychosis----------------------------□No □Yes 幻觉型Hallucinatory psychosis-----------------------□No □Yes 身高 Height cm 体重 Weight 血压 Blood pressure 发育情况 Development 营养状况 Nourishment 颈部 Nest 视力 左L Vision 右R 矫正视力 左L Corrected vision 右R 眼 Eyes 辨色力 Color sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nods 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 脊柱 Spine 四肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其他所见 Other abnormal findings 胸部X线检查 Chest X—ray exam 心电图 ECG 化验室检查 （包括血清学诊断） Laboratory Exam （Serodiagnosis） 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the following diseases or disorders found during the present examination 霍 乱Cholera