附件六、200人以下中小企业劳工基本职业健康照护服务报告.docVIP

台大醫院職業傷病防治中心 200人以下中小企業勞工基本職業健康照護服務申請表 事業單位名稱 負責人 事業單位地址 聯絡人 聯絡電話 e-mail 工作人員 總人數： 人；平均年齡約 歲 小於25歲： 人， 25~40歲： 人 40-65歲： 人，大於65歲： 人 行政人員：男 人；女 人；現場操作人員：男 人；女 人 行業別 是否引用外勞(請打V) □ 否 □ 是(泰國 人；越南 人；其他： ) 上班方式 (請打V複選) □ 日班 □ 日夜輪班 □ 三班制 □其他： 主要產品及服務項目 疏運乘客 特別危害 健康作業 □高溫作業 □噪音在85分貝以上之作業 □游離輻射作業 □異常氣壓作業 □粉塵作業 □四烷基鉛作業 □四氯乙烷作業 □四氯化碳作業 □二硫化碳作業 □三氯乙烯四氯乙烯作業 □二甲基甲醯胺作業 □正己烷作業 □氯乙烯作業 □聯苯胺及其鹽類等六種化學物質作業 □苯作業