2014年度中国帕金森病治疗指南第三版.ppt

(二)治疗药物-COMT抑制剂 恩托卡朋：用量100-200mg/次，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。 托卡朋：100mg/次,TID，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，最大剂量600mg/d； 托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前3个月 二、中晚期PD治疗 中晚期PD，尤其是晚期PD临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素。 对中晚期PD的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。 (一)运动并发症的治疗 运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。 症状波动包括剂末恶化、开关现象； 异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍； (一)运动并发症的治疗 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-剂末恶化 不增加复方左旋多巴每日总剂量，而适当增加服药次数，减少每次服药剂量(以仍能有效改善运动症状为前提)，或适当增加每日总剂量(原有剂量不大的情况下)，每次服药剂量不变，而增加服药次数； 由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20-30%（美国指南认为不能缩短“关”期，为C级证据，而英国NICE指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为B级证据）； 避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(宜在餐前1h或餐后1.5h服药)；调整蛋白饮食可能有效； (一)运动并发症的治疗 运动并发症-剂末恶化 加用长半衰期DR激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗(B级)；若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一DR激动剂； 加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂(恩托卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据) 加用MAO-B抑制剂(雷沙吉兰为A级证据/司来吉兰为Ｃ级证据) 手术治疗(主要为丘脑底核STN)行DBS可获益(C级证据) (一)运动并发症的治疗 运动并发症-开关现象 处理较为困难； 可以选用口服DR激动剂； 采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DR激动剂（如麦角乙脲等)； (一)运动并发症的治疗 运动并发症-异动症 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-剂峰异动症 减少每次复方左旋多巴的剂量； 若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加COMT抑制剂； 加用金刚烷胺(C级证据)； 加用非典型抗精神病药如氯氮平； 若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应； (一)运动并发症的治疗 运动并发症-双相异动症(剂初异动症/剂末异动症) 若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症； 加用长半衰期DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症； (一)运动并发症的治疗 运动并发症-异动症 微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。 其他治疗异动症的药物如作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。 (一)运动并发症的治疗 运动并发症-肌张力障碍 晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂； “开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症； 手术治疗方式主要为DBS，可获裨益； (二)姿势平衡障碍的治疗 姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。 目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。 主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。 必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。 (三)非运动症状的治疗 PD的非运动症状涉及许多类型 主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍 需给予积极、相应的治疗 (三)非运动症状-精神障碍 包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆 需要甄别精神障碍是由抗PD病药物诱发，还是由疾病本身导致 药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂 采取以上措施症状仍存在，在不明显加重PD运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量 若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药 2014中国帕金森病治疗指南（第三版） 中华医学会神经病学会帕金森病及运动障碍学组 陈生弟 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科 帕金森病