老年人生活自理能力表.DOCVIP

老年人生活自理能力评估表 评估事项 评　　估　　内　　容 评估分 （1）进食 □ 0分 自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。 □ 5分 需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。 □ 10分 无法自行取食或耗费时间过长。 （2）移动 □ 0分 可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。 □ 5分 需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。 □ 10分 可自行从床上坐起来，但移位时仍需别人帮助。 □ 15分 需别人帮助方可坐起来或需别人帮助方可移位。 （3）个人卫生 □ 0分 可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 □ 5分 需要别人帮助。 （4）入厕 □ 0分 可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服，使用便盆者，可自行清理便盆。 □ 5分 需帮助保持姿势平衡、整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行取放，但须依赖他人清理。 □ 10分 需他人帮助。 （5）洗澡 □ 0分 可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。 □ 5分 需要别人帮助。 （6）行走于平地上 □ 0分 使用或不使用辅具皆可独立行走50米 □ 5分 需要稍微的扶持或口头指导方可行走50米 □ 10分 虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、接近桌子和床沿）并可推行轮椅50米 □ 15分 需别人帮助推轮椅。 （7）上下楼梯 □ 0分 独立完成。 □ 5分 需要稍微帮助或口头指导。 □ 10分 无法上下楼梯。 （8）穿脱衣服 □ 0分 可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。 □ 5分 在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。 □ 10分 不能自行穿脱衣服。 （9）大便控制 □ 0分 无大便失禁，并可自行使用塞剂。 □ 5分 偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。 □ 10分 经常失禁，需要别人处理。 （10）小便控制 □ 0分 日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。 □ 5分 偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。 □ 10分 经常失禁，需要别人处理。 总 分 评估分 结 论 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 注：评估分值=总分×1/2。 正常（0分）、轻度依赖（0X≤5分）、中度依赖（5X≤25分）和重度依赖（25X≤50分）