焦作市青年创业人才.doc

PAGE PAGE 5 焦作市青年创业人才 申报书 申报人（单位）： 项目名称： 签字盖章： 年 月 日 一、青年创业人才基本情况 姓 名 性 别 出生日期 照 片 学 历 学 位 毕业时间 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证或 护照号 有无海外学习或工作经历 来焦前生活和工作地 来焦前工作单位 每年在焦时间 本人电话 E-mail 已入选其他地方引才计划支持情况 入选年度 计划名称 资助金额 （万元） 资助金额总计（万元） 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证 书 名 称 发证机关/单位 发 证 时 间 承担的主要创新创业项目 序号 项 目 名 称 项目性质 及来源 项目 经费 起 始 年 度 终 止 年 度 承担 人员 近五年重要获奖情况（5项以内） 序号 获 奖项 目 奖励名称 奖 励 等 级 授奖单位 及国别 奖 励 年 度 获奖人 排名 近五年申请及获授权专利和其他知识产权情况 已授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过6项。 序号 专利或著作权名称 授权国家 专利或著作权号 授权公告 日 拥有人 排名 已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过5项。 序 号 专利或著作权名称 申请国家 申请号 申请 日期 申请人