肠瘘治疗过程中的个人体会.ppt

肠瘘治疗过程中的个人体会 吉林大学第一医院结直肠肛门外科 王 磊 肠瘘多继发于:  腹部外科手术（腹腔污染、肠管血运障碍）  腹部空腔脏器破裂延迟处理 腹部严重感染处理不当:如阑尾周围脓肿 腹腔内各种恶性肿瘤晚期破裂等 具有治疗费用高、疗效差、疗程长，死亡率高等特点。 肠瘘的治疗工作主要包括两个部分： 第一部分:(全身治疗) 减少消化液溢出， 维持水电、酸硷代谢平衡。 维持营养物质正常代谢. 第二部分:(局部治疗) 通畅引流,保护瘘口,促进瘘口愈合。  近些年来, 随着抑制分泌的药物层出不穷: （8肽，14肽） 临床营养支持方法方便、实用  PN与EN AIO 周围静脉、PICC、中心静脉  卡文  通过非手术方法治疗肠瘘治愈率明显提高,死亡率明显下降。 某些特殊的肠瘘病人,经过上述治疗方法,虽然瘘出液有所减少,但是患者全身状况与瘘口局部状况并没有得到改善.最后导致: 顽固性营养不良 多脏器功能损害  治疗费用支出过多 病情不能得到有效控制 医生、家属失去信心 最终治疗失败 影响肠瘘治疗效果的因素 一、早期存在侥幸心理,不愿扩大切口,通畅引流， 造成腹腔积液、腹腔感染肠间感染等. 二、瘘口处理不当，造成瘘口局部弥漫性炎症,加重 家属护理负担与心理负担,限制患者离床活动. 三、营养支持途径不能即使调整。 四、营养支持能量、底物补充配比不当 五、脏器功能损害，全身炎症反应影响营养物质的合成. 固定不变的治疗手段滞后于疾病发展 及时发现、通畅引流是肠瘘治疗的前提 肠瘘多发生于术后3-5天 肠瘘多发现于术后5-7天或更长时间 肠瘘早期常被认为是: “切口感染” “原因不明的发热” 肠瘘从发生——发现时间的长短， 决定了瘘口局部条件好坏及腹腔感染的轻重。 发现不典型“切口感染”及“原因不明发热”如何处理？ 1、充分敞开局部切口，仔细观察溢出液体的 颜色、性状，观察切口局部炎症程度。 2、围绕腹部体征最重的位置及时做影象学检查。 3、根据造影、口服美兰排泄时间判断瘘口位置 瘘口的局部处理方法 一、根据影象学结果正确判断瘘口与切口之间距离， 及时掌握腹腔是否存在积液。 二、选择距离腹腔积液最近距离充分引流。 三、早期充分敞开切口，通畅引流，促成从肠瘘内口至外口 之间的密闭通道。 四、适时缝合外瘘口，双套管彻底冲洗，充分引流。 五、注意保护瘘口周围皮肤，避免反复刺激周围肉芽组织， 以免形成窦道不愈。 瘘口局部炎症反应对肠瘘愈合的影响 一、瘘口局部充血、水肿，细胞通透性改变， 影响营养物质交换。 二、瘘口局部炎症反应，快速反应蛋白合成 增加，条件必须氨基酸过度动员，瘘口 局部羟脯氨酸、谷氨酰胺含量减少， 胶原合成减慢。 三、炎症反应造成纤维化受阻、纤维母细胞增殖、神经血管 生成减少、缓慢。 肠瘘治疗过程中造成全身炎症反应的常见原因： 一、腹腔炎性积液未能及时处理，造成感染不能局限 二、滥用抗生素：造成二重感染、真菌感染 三、营养不良、抵抗力弱造成其他院内感染：肺炎等 四、PN过长,肠粘膜萎缩，细菌移位。 五、导管相关感染等 全身炎症反应对整个机体的影响 细菌、毒素入血： 刺激巨噬细胞产生细胞因子 促发级链式全身炎症反应（SIRS） 导致多脏器功能障碍（MODS） 最终发展到多脏器功能衰竭（MOF）而死亡。 炎症反应与营养代谢 激素分泌紊乱、炎症介质的释放过多——高代谢 高代谢的实质是：高分解——低合成 同时造成： 条件必须氨基酸过度动员 胰岛素的阻抗现象，葡萄糖利用障碍。 常规营养支持方法不能满足特定条件下机体的需要，