妊娠期肝内胆汁淤积综合征2015版.pptVIP

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠晚期出现以皮肤瘙痒和血胆汁酸增高为主的病变，可引起孕妇凝血功能异常，及不能预测的胎儿突然死亡。有明显的地域和种族差异，国内上海市、四川省发病率较高。 一、高危因素　　 1. 年龄35岁； 2. 有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎、非酒精性胰腺炎； 3. 家族中有ICP者； 4. 前次妊娠为ICP，再次妊娠ICP复发率大约40-70%。 二、临床表现 1.瘙痒 为主要首发症状； 初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部； 瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者一起失眠； 70%以上发生在妊娠晚期，平均发病在孕30周，少数在孕中期出现瘙痒 瘙痒大多在分娩后24-48小时缓解，少数1周； 不存在原发皮损，因抓挠皮肤出现条状抓痕； 皮肤活检无异常表现。 2.黄疸 瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，多数为轻度； 分娩后1-2周内消退。 3.少数病例可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现。 4.极少数孕妇体重下降。 5.极少数维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血。 三、辅助检查 1.胆汁酸系列是ICP最主要的实验室证据 1) 胆汁酸是胆汁中胆烷酸总称，甘胆酸是初级胆酸与甘氨酸结合，妊娠妇女血中胆汁酸升高以甘胆酸为主，各地标准不一； 2) 综述今年文献对胆汁酸系列比较一致的评价是：胆汁酸用于评估ICP严重程度；ROCG指南认为肝功能和/或胆汁酸升高就足以支持ICP；甘胆酸测定稳定性差。 2.肝酶系列 1) 丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶： 正常或轻度升高，波动在正常值2-10倍； 变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行； 分娩后10天转为正常，不遗留肝脏损害。 2) α-谷胱甘肽转移酶：是评估肝细胞损伤快速而特异的指标，在ICP诊断中敏感性及特异性可能由于胆汁酸和肝酶。 3) α-羟丁酸脱氢酶：研究提示其水平较正常妊娠有显著性升高；能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究。 3. 胆红素系列 血清胆红素正常或轻度升高，平均30-40μmol/L，以直接胆红素为主。 4.其他 1) 肝炎标志物：单纯ICP者，病毒学系列检查阴性。 2) 肝脏B超：无意义，强调不建议常规检查。 3) 肝脏活检：为有创操作，且对ICP临床意义不大。 4) ICP胎盘光镜及电镜检查： 胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积； 合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，使绒毛间腔更加狭窄； 5）胎盘重量、容积及厚度与正常妊娠胎盘无差异。 四、妊娠期筛查 ICP在部分地区发病率较高，且临床无特征性表现，一旦疾病进展就已经对胎儿造成严重后果，所以在高发地区有筛查必要。 筛查内容： 产前检查常规询问有无瘙痒，有症状者即测定并跟踪血胆酸变化； 发现黄疸、肝酶和胆红素升高者，即测定总胆汁酸； ICP高危因素者于28-30周测定血胆酸，测定结果正常者3-4周后重复。 非高发地区：一般孕妇32-34周常规测定血胆酸，注重产检时相关症状的问诊。 五、 临床诊断 以皮肤瘙痒为主要症状，程度轻重不等，无皮疹。 诊断要点： 总胆汁酸是诊断可靠指标，≥10μmol/L可诊断为ICP； 胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常。 瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。 六、疾病严重程度判断 一致观点为血清总胆汁酸水平与疾病程度最为相关，有报道总胆汁酸每升高1μmol/L，围产儿不良结局发生率增加1-2%。 参考指标：发病孕周、瘙痒程度和时间、胆酸水平、肝酶、胆红素水平，没有一项指标可独立预测围产儿结局。 疾病严重程度的判断-轻症 生化指标： 血清总胆汁酸10-39umol/L 临床症状 瘙痒为主 无明显其他症状 疾病严重程度判断-重度 生化指标 总胆汁酸≥40umol/L 胆汁酸＞40umol/L,羊水粪染率较轻度高一倍。 临床症状：瘙痒严重；伴有其他症状 特殊性：＜34周出现ICP，双胎，子痫前期，复发性ICP，曾因ICP至围产儿死亡。 七、 治疗 1. 目标：缓解瘙痒症状，降低血胆酸水平，改善肝功能，延长孕周，改善妊娠结局。 2. 孕妇生化指标监测：总胆汁酸和丙氨酸转氨酶，至少每周复查一次直至分娩，对程度特别严重的缩短检测间隔。 3. 胎儿宫内状况监测1) 胎动：评估胎儿宫内转台最简便、客观、及时的方法；2) NST：在ICP的研究结果不一致。推荐孕32周后，每周一次，重度者每周2次;注意NST具有局限性；产程初期OCT对围产儿预后不良有良好预测价值；3) 脐动脉血流