AO微创内固定系统治疗膝关节周围骨折.ppt

临床资料 AO微创内固定系统治疗膝关节周围复杂骨折 中山大学附属汕头医院 汕头市中心医院骨外科 周来喜 钟志刚 邱雪立 张育锋 杨育斌 洪学谦 陈树鑫 膝关节周围骨折尤其是复杂的股骨髁上、髁间及胫骨近端复杂骨折，由于严重粉碎、多为开放伤、涉及关节面、骨质疏松等，治疗较棘手，对临床医生具有很大的挑战性，术后并发症多。随着生物学固定技术的提出，我们应用AO微创内固定系统（Less invasive stabilization systems，LISS）治疗此类骨折15例，取得良好效果。 临床资料 一般资料：本组15例，男11例、女3例（双側），右侧11例、左侧4例；年龄22-57岁；车祸11例、高处坠落4例；开放骨折10例、闭合骨折5例。AO分型33C2 2例、33C3 3例、41A3 1例、41B3 4例、41C2 3例、41C3 2例。 手术方法：LISS-DF钢板在关节外骨折采用膝关节外侧切口,自Gerdy结节向近端延伸约6cm，关节内骨折取髌旁前外侧切口。LISS-PT钢板在胫骨近端骨折应用Cole推荐的手术切口：起自关节平面股骨中线朝胫骨结节外下1cm,呈弧形长约7cm。骨折涉及关节面则切开直视下复位,6.5mm或3.5mm松质骨螺钉固定，注意松质骨螺钉不要影响LISS钢板放置及螺钉的置入，手法或外固定牵引装置牵引，保持下肢轴线及尽量复位骨折，X光透视下见骨折对位对线佳，则插入LISS钢板，确定钢板位置良好，上下端以克氏针临时固定钢板。若钢板与骨干分离或骨折块分离，采用提拉钻或皮质螺钉复位骨折块或使钢板与骨干贴近，钻孔且远近端各置入3-4枚锁定螺钉固定。 术后处理：应遵循AO骨折治疗原则，物理康复治疗术后即可进行、膝关节自由活动及部份负重训练，但应根据骨折类型、固定的稳定性个体化对待，避免盲目追求过早负重致固定失败。负重时间我们认为应在X线观察到有明显骨痂形成时，再开始渐进性负重活动比较安全。 结果：随访时间7-36个月，平均13个月。切口14例Ⅰ期愈合，1例伤口渗液经加强抗炎及置管冲洗后愈合。11例骨折3-5个月愈合，3例多段粉碎性骨折术后7-9个月愈合，1例多段粉碎性骨折术后7个月未完全愈合，拒绝植骨手术，继续观察。关节功能按Johner-Wruhs关节功能评定标准：优11例，良2例，可2例，优良率86.7﹪。 讨 论 膝关节周围复杂性骨折的特点 多因高能量损伤特别是直接暴力致伤，常为开放性骨折，局部软组织条件差，切开复位内固定往往需延期进行且感染率高。 多为粉碎性骨折，干骺端松质骨嵌压缺损，复位困难。 多为三维关节内骨折，手术复位要求高。 因此传统切开精确复位、植骨及钢板内固定加重软组织及骨碎块血运损伤，术后切口感染、骨不愈合及膝关节僵直等并发症发生率高。 LISS-DF及LISS-PT的优点 固定器的远近端有多枚角度锁定螺丝钉与固定器锁定，增加了对股骨及胫骨干骺端的把持力 应力从骨经螺丝钉颈部传递至内固定器，不需要接骨板与骨接触，接骨板下骨膜及骨质血运可以得到很好的保留 配有精确的安装模具，不仅钢板可以在远离骨折的切口肌肉下插入，越过骨折处，而且每个螺钉均经皮通过模具的螺钉孔轴心定位拧入，不暴露骨折区域，完全体现微创外科的手术原则 与股骨下端和胫骨上端外侧解剖形态相适应，骨端区域的锁定螺钉位置经过精密设计，以最佳方式支持和固定骨折块，不会穿过髁间沟或穿至髌股关节面。 因此LISS不是传统意义上的内固定钢板，而是一种类似外固定支架式的内固定钢板，螺钉头部和钢板螺孔间相匹配的螺纹，当螺钉旋紧后螺钉和钢板成为一体，比外固定支架具有更好的成角稳定性，且LISS置于体内，不会产生外固定支架所固有的钉道感染等并发症。 手术适应症 骺端和干骺端骨折尤其是长节段粉碎骨折 软组织条件不允许进行切开 骨折类型不适于髓内钉固定（涉及关节面的骨折、髓腔变形等） 同一部分已有其它内植物应用（例如关节置换术） 患者的一般情况不允许再有额外的损伤 需翻修的干骺端骨折。 并发症 感染：本组1例股骨LISS钢板固定术后，伤口渗液，经过加强抗炎及置管冲洗后伤口愈合；可能与该病人为开放粉碎性骨折及局部软组织损伤严重有关。选择合适手术时机，避免加重软组织损伤，可减少感染发生率 骨不连及延迟愈合 ：本组3例术后7-9个月骨愈合；1例7个月未完全愈合，仍处于观察阶段，与骨折呈多段严重粉碎有关。至于骨折复位丢失本组未出现；骨畸形连接、钢板松动、断裂等可能与手术技术不熟练及负重时机掌握不恰当有关，并非LISS所特有的主要问题。 * *