创伤病人输液、成份输血现状及.ppt

创伤病人输液、成份输血现状及液体复苏的进展 出血量评估 单侧血胸3000ml。 膨隆状腹腔积血2000ml—5000ml。 骨盆骨折1500ml—2000ml。 股骨骨折80ml—1200ml。 救治的主要目的 终止出血和补充出血量及增加组织氧输送 。 创伤24h的复苏目标 氧输送指数600ml,min-1.m-2。 氧耗指数150ml,min-1.m-2。 混合静脉血氧张力4.66kpa。 混合静脉血氧饱和度65%,碱缺失-3mmol/L。 乳酸2.5mmol/L。 输液种类 晶体液：乳酸林格氏液 生理盐水 葡萄糖 高渗盐水 胶体： 白蛋白 羟乙基淀粉 红细胞输注 凝血因子和血小板输注 乳酸林格氏液 近代研究证实，乳酸林格氏液作为平衡液输入可激活PMN，使机体产生炎症反应，严重可致全身炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能衰竭。近来不断报道，大剂量的乳酸林格氏液输入（84ml/kg)是有害的，可加重肺损伤，显著激活PMN。 白蛋白、羟乙基淀粉 可用于扩容，但一些研究表明创伤时用效果差。 原因：创伤引发严症反应，损伤血管内皮完整性，促使白蛋白等大分子外渗进入组织间隙，促使组织间隙胶体渗透压增加，加重间质水肿。白蛋白还可由血管活性肽引起低血压。白蛋白、羟乙基淀粉具有增加凝血病和引起类过敏反应的危险。 成分输血—红细胞悬液 在既往健康而血容量正常者，Hct18-25%便能维持组织氧合。心、脑最容易受到贫血的损害，心肌在Hct15-20%开始产生乳酸，一般在Hct10%时出现心衰。Hct在25-30%时氧输送最佳。影响输血决定的因素包括：失血速度、失血量、心肺储备能力及心、脑、肾动脉硬化及氧耗量等大量失血的休克病人急需输血。70 kg体重非失血者输入1U红细胞悬液可提高Hct约3%或血红蛋白10g/L。 凝血因子和血小板 大量输血后可发生微血管出血及凝血功能紊乱，与纤维蛋白原减少。凝血酶原时间延长及血小板少于100×109/L有关。输入新鲜冷冻血浆可纠正微血管出血。。凝血因子达30%，即可满足临床标准，多数成人输入2u新鲜冷冻血浆（10—15ml/kg）即可达到30%凝血因子活性。冷沉淀物适用于纠正特殊因子缺乏。创伤病人也可出现稀释性血小板减少症，在输入20u红细胞悬液后血小板可减少到50×109/L以下，补充血小板的适应症是临床有出血表现或血小板（50ml）可增加血小板计数（50—100）×109/L。 高渗液体 与等渗液体相比，高渗液可快速扩容，改善血流 动力学，减少组织水肿，降低颅内压，减少脑组织水分。由于高渗盐水在静脉内半衰期与等渗盐水相似，高渗液体可与胶体液如羟乙基淀粉或右旋糖酐合用以延长扩容效果。但在未控制的出血性休克动物实验表明，高渗盐水可能与出血、血流动力学恶化及死亡率升高有关。脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉合用可改善神经功能和脑灌注压。近来经大量的研究证明，7.5%N.S与血定安合用是最理想的复合液,对内环境无任何影响。 出血性休克复苏中的进展 充分—限制性液体复苏和复温—低温复苏是目前休克复苏方面存在的两个争议，这是对传统观念的两个挑战。作为临床医生，面对着出血性休克病人，你是快速输液还是限制输液，你是复温还是降温？ 充分和限制性液体复苏 概念：对于出血性休克，传统观念和临床措施是努力尽早尽快地充分液体复苏，恢复有效容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分液体复苏或积极液体复苏。 Bickell等（1—3）的动物和临床研究表明，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和死亡率增加。因此提出限制性液体复苏的概念。即活动性出血控制前，限制性液体复苏。 限制性液体复苏理由 开放的血管口的出血量与主动脉根部处的压力差明显相关。 在血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，使已停止的出血重新开始。 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张。 输入的液体降低了血粘度，增加出血量。 限制性液体复苏 大量研究及临床实践证实，活动性出血的创伤出血性休克病人，止血前输液或输血以恢复血压至正常值会使出血量和死亡率升高（即早期液体复苏），而限制性液体复苏（低血压复苏），可减轻酸中毒，提高存活率。Bickell对598例有贯通伤病人，按即刻和延迟液体复苏组进行治疗，结果，延迟复苏组病人70%存活出院，而即刻复苏组62%存活出院，最