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病案质量评分标准 科别： 年 月 日 住院号： 负责医生： 项目 要求 问题 扣分 首页 （15） 1.主治医师首页签名应在患者入院24小时以内完成。 2.准确填写首页各项，不能空项。 3.出院诊断确切、依据充分、主次排列有序。 1.首页项目填写不全1分/项 2.各级医师无签字扣2分 3.填写不规范0.5分/处 4.遗漏重要诊断3分/项 5.与诊断对应的入院情况评估不当1分/项 6.诊断顺序不当1分/项 入院 记录 （20） 1、入院记录应在患者入院24小时内完成。 2、项目填写齐全。 3、主诉与第一诊断相符。 4、现病史与主诉相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗经过。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史填写齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面系统地进行记录，有专科或重点检查记录。 1.住院病志未完成按情节扣10分-20分 2.实习、进修医生书写，缺住院医师或上级医师签名扣5分 3.一般项目缺项、内容错误或不完整0.5分/处，无患者或授权人确认签名扣1分 4.主诉错误扣10分，主诉缺少逻辑性扣2分，不规范扣2分，时间与现病史不吻合扣2分 5.现病史遗漏重要病情或与主诉不吻合扣2分，症状描述不恰当扣2分，缺少六要素每项扣2分，书写不规范1分/处 6.三史遗漏一项扣2分，没有时间扣1分 7.查体遗漏一般阳性体症扣1分/项，生命体征1分/处；遗漏与诊断有关的阳性体征扣2分/项；遗漏有鉴别意义的阴性体征扣1分/项；缺辅助检查扣1分/项，辅检结果记录不规范扣0.5分/项；无专科检查或记录过简扣2分。 8.无确定诊断、遗漏修订诊断和补充诊断或确定诊断无相应上级医师查房记录扣2分/项 病程 记录 （40） 住院医师查房记录（20）： 1、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 2、新患者入院后3天连续记录；危重患者每天至少记录一次，病情变化随时记录，时间具体到分；病重患者2天记录一次；病情稳定患者3天一次；病情稳定的慢性病患者5天一次。 3、病程记录及时完成，能反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，记录更改医嘱原因，异常检查结果的处理措施。 1.无患者姓名、住院号1分/处；记录日期和时间漏记或错记2分/处；记录格式不正确1分/处 2.首次病程记录未完成扣15分，缺病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划每项扣4分，内容简单扣2分/项。 3.新入院病人，术后病人，一般护理病人连续三天记录，少一天扣4分（上级医师查房记录不能替代日常病程记录），病程记录简单扣2分 4.重要医嘱修改未记录修改理由扣2分 5.异常辅助检查结果有记录、处理意见，否则扣2分。 6.重危病人主治医师（术后）首次查房记录应当天完成，病重者次日完成，一般病人不超过48小时完成，常规查房每周一次，未完成每项扣4分，有记录无签字视做未完成，内容简单扣2分 7.缺少抢救记录扣5分，抢救记录内容简单扣2分 8.应会诊无会诊扣5分，申请记录简单扣2分， 会诊后无即时执行记录扣4分。 上级医师查房记录（10）： 1、首次查房要求48小时内完成；病危者当天完成。 2、病危患者每天、病重患者3天内、病情未定患者7天内必须有上级医师查房记录。 3、对诊断不清、治疗不顺利的疑难患者必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。 4、要记录诊治过程中向家属交待病情及诊治情况及他们的意愿。 1.上级医师首次查房不及时扣4分 2.查房无查房医师签字扣2分 3.缺上级医师常规查房意见扣2分 4.疑难危重病例无副高以上医师查房扣4分 手术科室相关记录（10）： 1.术前要有手术者、麻醉师查看患者记录；术前1天必须有病程记录；甲类、探查性手术有术前讨论；手术知情同意书要求患者或授权人签字；手术同意书要有主治医师签字。 2.手术记录要求术者及时完成，术后当天有病程记录。 3.术后病程记录连续记录3天，此3天内要有术者或主治医师查房记录。 1.择期手术无术前讨论或术前小结论扣6分，应该术前讨论的未作扣5分，内容简单扣1分/处 2.急诊手术应写术前小结，来不及写术前小结的可在术后记录中记载术前诊断，手术适应症，无小结扣2分，小结简单扣1分 3.手术、麻醉、有创检查、介入检查和治疗、输血等要履行知情告知手续并签字，要求患者本人签字，家属签字应有患者委托书，无签字扣5分，无委托书或签字不规范扣1分/次 4.术前检查不完整扣2分/次，缺术前和术后麻醉师访视记录扣4分，无手术安全核查和风险评估扣5分，内容不全扣0.5分/项，缺麻醉记录单扣4分 5.术中改变术式未及时告知家属或代理人，无签字5分/次 6.手术记录由术者术后24小时内完成，未扣4分